در مجموع می‌توان گفت اختلال وسواس فکری و عملی یک مشکل روان‌شناختی شدید و مقاوم با تأثیرات منفی بسیار روی زندگی اجتماعی، شغلی و خانوادگی فرد است(بابز[21] و همکاران،2001؛ کران[22]، 2000؛ تای‌‌نمان[23]، و داون پورت[24]،1996؛ پارکین[25]،1997؛ به نقل از وال، سالکوفسکیس و کاتر،2007). مشکلات شغلی، تعارضات خانوادگی و احساس رنج شخصی و اضطرابی که دائم با کوچکترین عامل برانگیزاننده‌ای در معرض بازگشت است و اجتناب‌هایی که منجر به محدودیت در روابط اجتماعی و بی‌بهره‌ماندن فرد از بسیاری از مواهبی می‌شود که به راحتی و به دور از دسترس و اضطراب در اختیار و مورد استفاده‌ی همگان است، ازجمله مشکلات پیشاروی افراد مبتلا به OCD می‌باشد. همه‌ی این مسایل بطور آشکار مشکلات سلامت روانی مشخصی را ایجاد می‌کند که نیازمند درمان مؤثراست(فیشر و ولز، 2008).

1-2 بیان مسأله

اختلال وسواس فکری و عملی را پس از هراس‌ها، اختلالات وابسته به مواد و اختلالات افسردگی درردیف چهارم از شایع‌ترین تشخیص‌های روان‌پزشکی قرارمی‌دهند. پژوهش‌های همه‌گیرشناسی در اروپا، آسیا و آفریقا این نسبت‌ها را در فرهنگ‌های گوناگون تأیید کرده‌اند(سادوک و سادوک،1388).

همان‌طور که اشاره شد، اختلال وسواس فکری و عملی در طول عمر درجمعیت کلی 5/2 درصد تخمین زده می‌شود. بین بزرگسالان احتمال ابتلای مرد و زن یکسان است. بین نوجوانان، پسران بیشتر از دختران به اختلال وسواس فکری و عملی مبتلا می‌گردند. میانگین سن شروع، حدود 20 سالگی است. هرچند در مردها سن شروع  کمی پایین‌تر(حدود 19 سالگی) از زن‌ها (حدود 22 سالگی) است. درمجموع تقریباً در دوسوم بیماران، شروع علایم قبل از 25 سالگی است و درکمتر از 15 درصد موارد علایم پس از 35 سالگی شروع می‌شود. افراد مجرد، بیشتر از افراد متأهل به اختلال وسواس فکری و عملی مبتلا می‌شوند. اختلال وسواس ممکن است در نوجوانی یا کودکی و درمواردی حتی در دو سالگی شروع شود(سادوک و سادوک، 1388). درصد شیوع اختلال وسواس درکودکی و نوجوانی نیز 2 تا 3 درصد و میزان شیوع آن در جوانان شبیه بزرگسالان گزارش شده است(پیاسن تینی[26] و گرا[27]، 1997، به نقل از ماش[28] و ولف[29]،1999).

ویژگی‌های اساسی اختلال وسواس فکری و عملی طبق فرم تجدید نظرشده چهارمین چاپ راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی[30](DSM-IV-TR) وجود فکروسواسی یا عمل وسواسی است؛ که دارای شدت کافی برای ایجاد ناراحتی قابل ملاحظه در شخص می‌باشد. بیمارمبتلا به اختلال وسوال فکری و عملی ممکن است دچاروسواس فکری، وسواس عملی یا شکل  توأم آنها باشد. فکروسواسی موجب افزایش اضطراب شخص می‌گردد؛ درحالی که عمل وسواسی اضطراب شخص را کاهش می‌دهد. ولی وقتی شخص در مقابل انجام عمل وسواسی مقاومت می‌کند، اضطراب او افزایش می‌یابد(انجمن روانپزشکی آمریکا،2000).

اعمال وسواسی (اجبارها) می‌توانند ذهنی و یا رفتاری باشند. درنمونه‌های ارزیابی شده 5/79٪ اجبارهای ذهنی و رفتاری،3/20٪ اجبارهای رفتاری بدون اجبارهای ذهنی و فقط 2/0٪ اجبارهای ذهنی بدون اجبارهای رفتاری داشته‌اند. مطالعات فوق نشان می‌دهد که تشریفات ذهنی در افراد با اختلال وسواس فکری و عملی شایع هستند(اکاشا[31]، 2000). شخص مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی معمولاً غیرمنطقی بودن افکار وسواسی خود را درک می‌کند.

نظریه‌‌های مربوط به سبب شناسی این اختلال طیف وسیعی را دربرمی‌گیرد؛ که در یک قطب آن نظریه‌های عصبی – زیستی و در قطب دیگر، نظریه‌های روان‌شناختی به چشم می‌خورند.

دو گرایش عمده پژوهش‌های زیست‌شناختی بسیارامیدبخش به نظرمی‌رسند. یکی ازاین گرایش‌ها برسطح پایین فعالیت سروتونین در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی تأکید می‌کند و گرایش دیگر، فعالیت ناهنجارنواحی کلیدی مغز را برجسته می‌سازد. همچنین این اختلال، یک مؤلفه‌ی ژنتیک قابل ملاحظه دارد. درحال حاضربسیاری از محققان معتقدند که چنین ناهنجاری‌هایی به ایجاد نوعی آمادگی زیست‌شناختی می‌ انجامد که گسترش این اختلال را درپی دارد(دادستان،1380). در رابطه با این رویکرد یکی از روش‌های درمان، درمان دارویی است. داروهای مؤثر داروهایی هستند که اثرقوی در مهار جذب مجدد سروتونین دارند. ازجمله این داروها می‌توان به کلومی‌پرامین[32]، فلووکسامین[33]، فلوکستین[34]، پاروکستین[35] و سرترالین[36] اشاره کرد(مونتگمری[37] و زوهر[38]،1382).

دررویکرد رفتاری، پسیکوپاتولوژی وسواس از دید شرطی مطرح می‌شود. مفهومی که احتمالاً ازپذیرش بیشتری برخوردار است؛ مبتنی برنظریه دوعاملی است که توسط ماورر[39] در سال 1939 به منظور تبیین اضطراب و رفتار اجتنابی پیشنهاد شده است(دادستان،1380). این نظریه در سال 1950 توسط دالارد[40] و میلر[41] و در سال 1960 توسط خودماورر تکمیل شده است (استکتی[42] و فوآ[43]،1373). مجموعه‌ای از روش‌های رفتاری برای درمان OCD مورد استفاده قرارگرفته است، که از این میان کاربرد ترکیبی روش‌های رویارویی برای وسواس‌ها و روش‌های بازداری برای اجبارها(مواجهه و جلوگیری از پاسخ[44](ERP)) با موفقیت قابل ملاحظه‌ای در کاهش علایم هردو شکل وسواس همراه بوده و این اثرات تا ماه ها و سالهای بعد نیزتداووم داشته است(روزا-آلکازار[45]، سانچز- مکا[46]، گومز- کونزا[47]، مارین- مارتینز[48]،2008؛ استکتی، 1376). این روش برای نخستین بارتوسط مه‌یر[49] و همکارانش برای درمان بیمارانی صورت گرفت که بخاطرترس از آلودگی و تشریفات شستشوو پاکیزگی در بیمارستان بستری بودند(مه‌یر و لوی[50]،1973؛ مه‌یر، لوی و اسکورر[51]، 1974 ؛ به نقل از فوآ و فرانکلین[52]،2001).

گفته شده است که رفتاردرمانی در درمان اختلال وسواس فکری و عملی به اندازه‌ی دارو درمانی مؤثراست و بعضی یافته‌های پژوهش‌های طولی حاکی است که اثرات مفید با رفتار درمانی طولانی‌تر است. کاربرد درمان‌های رفتاری برای بیمارانی که افکار وسواسی داشته و فاقد رفتار آئینی آشکاری هستند؛ با دشواری روبروست و معمولاً موجب امتناع از درمان وریزش بیماران می‌شود. محدودیت‌های درمان رفتاری، نیاز به یک رویکرد جایگزین برای مفهوم‌سازی و درمان OCD را با حفظ جنبه‌های برتر رفتاردرمانی، با اهمیت می‌سازد و از این روست که به تدریج روش‌های  شناختی تکوین یافته‌اند(کلارک[53] و فربورن[54]،1380).

بررسی‌های فراتحلیلی دال برآن است که مواجهه و جلوگیری از پاسخ (ERP) و شناخت درمانی، درمان‌های موثری برای OCD  هستند. با وجود این ادی[62] و همکاران،2004، به این نتیجه رسیده‌اند که اگرچه درمان‌های روان‌شناختی اغلب اوقات کاهش قابل توجهی را از نظرنشانه‌شناسی ایجاد می‌کند، دراکثریت بیماران درمان شده علایمی باقی می‌ماند. در یک تحلیل مجدد بالینی درمان شناختی و رفتاری، فیشر و ولز،2005، دریافتند که بیماران درمعرض ERP، در دوره‌ی پیگیری 60 درصد بهبود یافتند، اما فقط 25 درصد از آنها بدون علامت باقی ماندند(فیشر و ولز،2008).

یک طریق بالقوه برای توسعه روش‌ درمانی مؤثرتر و ارزشمندتر روان‌شناختی برای OCD مشخص کردن کلید فرایندهای شناختی است که در رشد و نگهداری اختلال نقش دارند (فراست[63] و استکتی،2002 ؛ به نقل ازفیشر و ولز، 2008). فرض شده است که فراشناخت[64] ممکن است به ویژه با OCD و افزایش درک از اختلال مرتبط باشد (پردن[65] و کلارک،1999؛ ولز،1997، 2000؛ به نقل از فیشر و ولز،2008). الگوی دیگری که در رویکرد  شناختی مطرح و مورد توجه قرارگرفته، الگوی فراشناخت است. فراشناخت، به دانش یا باورها[66] درباره فکر و راهبردهایی که برای نظم‌بخشی و اداره فرایندهای فکر استفاده می‌شود؛ اشاره می‌کند. در سال 1994، اولین مدل فراشناختی از اختلال وسواس فکری و عملی توسط ولز و متیوس[67] پیشنهاد و بعداً در سال 1997 و 2000 توسط ولز تصحیح شد(فیشر و ولز،2005).

همانطور که ملاحظه می‌شود در درمان بیماری وسواس چندروش درمانی مطرح وجود دارد، دارودرمانی، رفتاردرمانی، درمان شناختی و نهایتاً درمان مبتنی برفراشناخت، در پاسخ به این سؤال که کدام روش درمانی مؤثرتراست؛ این رویکردهای درمانی با مبانی نظری متفاوت، با یکدیگر مقایسه می‌شود. رویکرد رفتاری مبتنی برمواجهه و خوگیری است. رویکرد رفتاری – شناختی اصلاح طرحواره‌های[72] ناسازگار را مدنظرقرارمی‌دهد و رویکرد رفتاری – فراشناختی که مبتنی برنقش ویژه شیوه‌های پردازش ناسازگار و مکانیسم پویای شناخت علاوه برنقش طرحواره‌ها می‌باشد. درکنار استفاده از این روش‌ها، درمان دارویی مبتنی بررویکرد عصبی – زیستی مورد استفاده قرار می‌گیرد. به این ترتیب بررسی میزان اثربخشی روش درمان رفتاری – فراشناخت و مقایسه‌ی آن با سه روش رفتاری، رفتاری – شناختی و دارویی می‌تواند بیانگر کارآمدی این روش و احیاناً طرح روشی جدید در درمان بیماران OCD و مقایسه میزان این کارآمدی در برابر سه روش درمانی دیگر (رفتاری، رفتاری – شناختی و دارویی) باشد.

1-3 اهمیت پژوهش

اختلال وسواس فکری و عملی درمجموع اختلالات روانی، پس از هراس‌ها، اختلالات وابسته به مواد و اختلالات افسردگی چهارمین اختلال رایج می‌باشد. با بررسی‌های انجام شده در سطح کشور، این اختلال در مجموعه اختلال‌های اضطرابی ازنظرشیوع، پس از هراس‌ها در ردیف دوم قراردارد(محمدی و داویدیان،1380). دراین اختلال بیمارنه تنها از اضطراب بارز و ناراحتی توأم با افکاروسواسی‌اش، بلکه همچنین از رفتارهای اجباری یا خنثی‌سازی که به منظورجلوگیری ازترس ناشی از وقوع حادثه انجام می‌دهد رنج می‌برد(زادیگ[73] به نقل ازوال سالکوفسکیس و کاتر،2008).

همچنین شدت علایم اختلال به حدی است که زندگی بیمار را درزمینه‌های مختلف مختل می‌کند. یافته‌ها نشان می‌دهد که حدود 20 تا 30 درصد بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی، بهبود قابل ملاحظه نشان می‌دهند و حدود 40 تا 50 درصد نیز بهبودی متوسط پیدا می‌کنند. اما حدود 20 تا 40 درصد بیماران همچنان مبتلا مانده

 یا روزبه روز برشدت علایم آنها افزوده می‌شود. تقریباً یک سوم این بیماران دچار افسردگی اساسی می‌گردند و خطرخودکشی خطرمهمی در تمام این بیماران است(سادوک و سادوک، 1388). با توجه به میزان شیوع و شدت اختلال، اهمیت و ارزش این پژوهش به شرح زیرمطرح می‌گردد:

1- دستیابی به روش‌های درمانی مناسب می‌تواند درحل مشکلات جمعیت عظیمی از کشور مؤثرباشد.

2- ازآنجا که مشکلات مبتلایان به اختلال وسواس فکری و عملی برفضای خانواده آنها تأثیرمی‌گذارد؛ درمان آنها کمک مؤثری در حفظ سلامت و آرامش روانی تعداد زیادی از خانواده‌ها، با توجه به شیوع این اختلال می‌باشد.

3- روش‌های درمانی موجود در همه موارد اثربخش نبوده ودرنتیجه ابداع روش‌های درمانی جدید و متفاوت ضرورت می‌یابد.

4- نشان دادن اثربخشی روش‌های مختلف روان درمانی می‌تواند در برنامه‌ریزی‌های کلان کشوری، قدم مؤثری در خصوص توجه به خدمات روان‌شناختی و مشاوره و تخصیص بودجه‌های لازم، جهت فراهم کردن زمینه‌های ارائه این خدمات باشد.

5- شروع روش‌های درمانی مبتنی براصول فراشناختی و پرداختن به آن در داخل کشور، به منظور به روزکردن و هماهنگ نمودن روش‌های درمانی با جدیدترین روش‌های درمانی در سطح جهان ضروری است.

6- نشان دادن میزان اثربخشی روش‌های درمان غیردارویی، درقالب پژوهش‌های علمی و کنترل شده در کنار روش‌های درمان دارویی و خدمات روانپزشکی، می‌تواند قدم مؤثری در ترویج فرهنگ ارجاع و مراجعه به روان درمانگران، درخصوص درمان مبتلایان به اختلال وسواس فکری و عملی باشد.

1-4 اهداف پژوهش

• مقایسه‌ی میزان اثربخشی روش‌های درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی بر کاهش علائم وسواس فکری و عملی در مرحله‌ی پس‌آزمون.
• مقایسه‌ی میزان اثربخشی روش‌های درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی برتغییر باورهای فراشناخت در مرحله‌ی پس‌آزمون.
• مقایسه‌‌ی میزان اثربخشی روش‌های درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی بر کاهش علائم وسواس فکری و عملی در مرحله‌ی پیگیری.
• مقایسه‌ی میزان اثربخشی روش‌های درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی بر تغییر باورهای فراشناخت در مرحله‌ی پیگیری.

1-5 فرضیه‌های پژوهش

• بین میزان اثربخشی روش‌های درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی برکاهش علائم وسواس فکری وعملی در مرحله‌ی پس‌آزمون تفاوت وجود داد.
• بین میزان اثربخشی روش‌های درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی برتغییرباورهای فراشناخت در مرحله‌ی پس‌آزمون تفاوت وجود دارد.
• بین میزان اثربخشی روش‌های درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی برکاهش علائم وسواس فکری و عملی در مرحله‌ی پیگیری تفاوت وجود دارد.
• بین میزان اثربخشی روش‌های درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی برتغییرباورهای فراشناخت در مرحله‌ی پیگیری تفاوت وجود دارد.

1-6 تعاریف مفهومی و عملیاتی

1-6-1 تعاریف مفهومی

– اختلال وسواس فکری و عملی[74]

در تعریف این اختلال می‌توان مشخصه‌ های زیر را بیان نمود:

وسواس‌ها، افکار[75]، تکانه‌ها[76] یا تصاویر[77] تکرار شونده و مقاومی هستند که در پاره‌ای مواقع در طی اختلال به منزله‌ی  امری اجباری و نامناسب تجربه می‌شوند و اضطراب یا درماندگی بارز را در فرد برمی‌انگیزانند. تنها ناشی از نگرانی‌های مفرط درباره‌ی مسایل واقعی زندگی نیستند و فرد سعی در نادیده گرفتن و یا بازداری آنها داشته، یا درصدد خنثی کردن[78] آنها با پاره‌ای افکار یا اعمال دیگر برمی‌آید و نسبت به اینکه این افکار، تکانه‌ها یا تصاویر محصول ذهن خود او هستند، آگاهی دارد. و وسواس‌های عملی شامل رفتارهای تکراری یا اعمال ذهنی هستند که شخص احساس می‌کند، در پاسخ به یک وسواس یا برطبق قواعدی که ناگزیر باید به کار بسته شوند، راه‌اندازی می‌شوند. گرچه این افکار یا اعمال ذهنی به منظور پیشگیری یا کاهش ناراحتی یا جلوگیری از بعضی حوادث یا موقعیت‌های سهمناک انجام می‌شوند، به صورت واقعی با آنچه که به منظور خنثی سازی یا پیشگیری از آن طرح‌ریزی شده‌اند ارتباط نداشته یا آشکارا افراطی هستند(انجمن روانپزشکی آمریکا،2003 ؛ صص 493-492).

– فراشناخت[79]

– باورهای فراشناختی[87]

باورهایی شامل باورهای کلامی(اخباری) در مورد تفکر(مثل نگرانی به من قدرت  مقابله  با مشکلات را می دهد) و طرح‌های عمومی پردازش و مقابله (مثل باور مثبت نسبت به نشخوار فکری و یا راهبردهایی مثل نظارت برتهدید) می‌باشد(ولز، 1385، ص 20).

– اطمینان شناختی[88]

با اعتماد و اطمینان به توجه و حافظه مشخص می‌شود [دراینجا در واقع عدم اطمینان شناختی و عدم اطمینان به حافظه مدنظر است](اسپادا[89]، محی‌الدینی[90] و ولز،2008؛ ص 238). این باور بیانگر میزان اعتماد فرد به حافظه‌ی خود می‌باشد. این اعتماد، اعتماد کلی به حافظه و همینطور اعتماد به حافظه در مورد لغات و اسامی، مکان‌ها و فعالیت‌ها را دربرمی‌گیرد. در بعضی از اختلالات هیجانی میزان این باور در سطح پایین ارزیابی می‌شود(ولز و کارت رایت – هاتون، 2004؛ ص 391).

– خودآگاهی شناختی[91]

باوری فراشناختی است که به موجب آن فرد سعی می کند بطور دایم نسبت به افکارش آگاهی داشته، به آنها فکر و برآنها نظارت کند(ولز و کارت رایت- هاتون، 2004؛ص 391).

– باورهای منفی درباره غیرقابل کنترل بودن افکار و خطر[92]

باوری که به موجب آن فرد فکر می‌کند تفکر مداوم، غیرقابل کنترل و خطرناک است(اسپادا، محی‌الدینی و ولز، 2008؛ ص 238). در این باور فرد نگران نگرانی خود بوده و می‌ترسد که به دلیل این نگرانی دیوانه و یا بیمار شود. همچنین به نظراو تلاش برای کنترل نگرانی به نتیجه مثبت یعنی توقف آن منجر نخواهد شد(ولز و کارت رایت – هاتون، 2004؛ ص 392).

– باورهایی درباره نیاز به کنترل افکار [93]

عبارت است از باوری فراشناختی در خصوص اینکه افکار می‌توانند به عمل منجرشوند و به همین دلیل باید کنترل شوند. در صورت عدم کنترل افکار، مسئولیت تحقق آن متوجه خود فرد خواهد بود(ولز و کارت‌ رایت- هاتون، 2004، ص 392).

– باورهای مثبت درباره‌ی نگرانی[94]

باور فراشناخت دال برنگرش مثبت فرد در مورد نگرانی است. اعتقاد به اینکه نگرانی به فرد کمک می‌کند تا از مشکلات اجتناب کند، منظم باشد و موفق به انجام فعالیت‌ها به گونه‌ای مطلوب شود(ولز و کارت رایت – هاتون،2004؛ ص 391). مطابق این باور تفکر مداوم مفید است(اسپادا، محی‌الدینی و ولز، 2008؛ ص 238).

– افسردگی[95]

افسردگی به حالتی[96] اشاره می کند که شامل مجموعه ای از تجاربی نظیر احساس غمگینی، ناامیدی، افکار بدبینانه در مورد خود، فقدان علاقه یا لذت از فعالیت های معمول، گوشه گیری اجتماعی، شکایات متعدد جسمی نظیر درد و رنج، مشکلات در خواب، خستگی، از دست دادن اشتها( یا گاهی افزایش آن) و در بعضی افراد افکار خودکشی و یا اقدام به آن می باشد(استورپارد[97]، 2000؛ ص 7).

– درمان رفتاری – فراشناختی[98]

رویکردی درمانی است که در آن درمانگر سعی برتغییر فراشناخت‌هایی دارد که شیوه‌های ناسازگارانه‌ی تفکرات منفی تکرار شونده را زیاد می‌کنند و یا باعث افزایش باورهای منفی عمومی می‌گردند (ولز،2005؛ ص 19). به تعبیر دیگر رویکردی است که درمانگر سعی در تغییر باورهای کلامی (اخباری) در مورد تفکر و طرح‌های عمومی پردازش و مقابله دارد(ولز، 1385؛ ص 20).