کودکان ممکن است به دلیل اختلالات حاد و مزمن (برای مثال سردرد، دندان درد، شکستگی استخوان و کمر درد)، درد را تجربه کنند. این دردها پیامدهای عاطفی و اجتماعی مختلفی را بر کودکان و خانواده هایشان بر جای می گذارند. واکنش های جسمانی و روان شناختی نسبت به درد، نه تنها سلامت کودک را مستقیما تحت تاثیر قرار می دهد، بلکه هم چنین استعداد ابتلا به دردهای مزمن را در دوره ی بزرگسالی موجب می گردد (لیوسی ^[1]، 2006). درد مزمن کودکان، نه تنها با کیفیت زندگی، عملکرد روان شناختی و حضور آنها در مدرسه تداخل می کند بلکه بر زندگی روزمره و کار والدین هم تاثیر گذار است (دیو ^[2]، 2011). درد کودکان منجر به رنج والدین و احساس نیازآنها برای کمک به کودکشان می شود. این واکنش های والدین، احتمالا تاثیر مهمی بر عملکرد روزمره ی کودکان برجا می گذارد (مک کرکن ^[3]، 2006).

1-2 بیان مساله

در سال های اخیر درد های طولانی مدت کودکان توجه زیادی را به خود جلب کرده است. مطالعات همه گیر شناسی شیوع بالایی از این مشکل را در میان کودکان گزارش کرده است و چندین مطالعه به شرح و بررسی تاثیرات توانکاه سندرم های درد طولانی مدت در کودکان و نوجوانان پرداخته اند(ویکسل ^[7]و همکاران، 2009) تجربه ی درد ممکن است شدت، مدت، نوع و سبب شناسی مختلفی را به همراه داشته باشد )دو و نوپ^[8]، 2011). همانند آنچه که در مورد بزرگسالان مبتلا به درد مزمن صادق است در کودکان نیز، درد مزمن ممکن است، خود به خود یا بعد از بیماری، عفونت، آسیب و جراحی ایجاد گردد یا اینکه دلایل ناشناخته ای داشته باشد. برخلاف اطلاعات زیادی که در رابطه با سبب شناسی درد مزمن بزرگسالان وجود دارد. مطالعات کنترل شده و طولی محدودی در رابطه با سبب شناسی درد مزمن کودکان صورت گرفته است (مارتین و همکاران، 2007)^[9] میزان شیوع درد های مزمن در میان جمعیت های کودکان 15 تا 25 درصد گزارش شده است(سیمونز ^[10]و همکاران، 2011) که به نظر میرسد در حال افزایش باشد (ویکسل و همکاران، 2007).

 بسیاری از مطالعات، برای بررسی عوامل خطر موثر در درد مزمن کودکان، ویژگی کودکان، خانواده و عوامل محیطی را مدنظر قرار داده اند. بیشترین عوامل خطری که در این ارتباط شناخته شده اند، جنسیت مونث و افزایش سن می باشند. فاکتورهای روانی اجتماعی که شدت درد و ناتوانی مرتبط با درد را تحت تاثیر قرار می دهند عبارتند از هیجانات کودک و رفتارهای کودک و خانواده اش در واکنش به درد (مارتین و همکاران، 2007). از سوی دیگر قابل اشاره است که فاکتورهای والدینی مثل پریشانی و واکنش های رفتاری، تاثیر معناداری بر درد و عملکرد کودکان دارند(سیمونز و همکاران، 2011).

 دردهای مزمن، منجر به تغییرات عمیق و بادوام عملکرد فرد در سه حیطه ی زیستی روانی و اجتماعی می شود که عبارتند از: تغییردر نظام پردازش درد، تغییرات عاطفی، شناختی و رفتاری، مشکلات ارتباطی و حرفه ای. این تغییرات سیکل معیوبی را راه اندازی می کنند و منجر به تداوم بیشتر درد و ایجاد ” سندرم درد مزمن “می شود (برکویین ^[11]و همکاران، 2011). درد مزمن، هم ابتلایی بالایی با افسردگی(35 درصد) وسایر اختلالات روانی دارد (ویان^[12] و همکاران، 2003). رنج و ناتوانی مربوط به درد مزمن، می تواند احتمال اجتناب های بی فایده از واکنش های بدنی یا عاطفی را افزایش دهد و فقدان تماس واقع بینانه با تجارب روزمره و عدم دستیابی به اهداف و ارزشمندی ها را به دنبال داشته باشد. هم چنین، ترس از مواجهه با تجارب هیجانی، منجر به اجتناب از موقعیت ها و شرایطی می شود که این تجارب را به دنبال دارد. بنابراین دو مولفه ی پریشانی هیجانی و اجتناب، از ویژگی های بنیادین درد های مزمن به شمار می آیند (مک کرکن^[13] و همکاران، 2009). کودکانی که دردهای مزمن را تجربه می کنند، ممکن است در مدرسه حضور پیدا نکنند، از فعالیت های اجتماعی کناره گیری کنند و در واکنش به درد، ریسک بالایی را از جهت ابتلا به نشانه های درونی سازی شده (مثل اضطراب و افسردگی) داشته باشند (کینگ^[14] و همکاران، 2011).

یک سری از مقالات مروری، اهمیت درمان های روان شناختی را در کنترل درد مزمن کودکان، مثل سردرد، درد های شکمی عود کننده و درد های مرتبط با بیماری، مورد تاکید قرار داده اند. اکلستون^[17] و همکاران (2002)، 18 پژوهش کنترل شده را مرور کرده اند و تاثیر درمان های روان شناختی را در کاهش شدت و فراوانی دردهای مزمن کودکان و نوجوانان، بالاخص سردرد را خاطر نشان ساخته اند(ویکسل و همکاران، 2007). اکلستون و همکاران (2009) در مرور اخیرشان، تاثیر درمان های روان شناختی (مثل درمان شناختی – رفتاری، بایوفیدبک، هیپنوتیزم و آرامش عضلانی) را در درمان کودکان مبتلا به سردرد، دردهای شکمی و درد های ماهیچه ای استخوانی را مورد تاکید قرار داده اند. هم چنین در فراتحلیل درمان های روان شناختی کودکان مبتلا به درد، نتایج مشابهی به دست آمده (آلن^[18] و همکاران، 2012).

یکی از راه های سازگاری با درد مزمن، رهاسازی راهکارهای غیر موثر کنترل درد و پذیرش آن می باشد. پذیرش درد به معنای” عدم تلاش برای کنترل آن “، تعریف می شود (ویان و همکاران، 2003). پذیرش درد دو فرایند متفاوت را در بر می گیرد :1) تداوم فعالیت های زندگی با وجود دردناک بودنشان،  و به دنبال آن 2) یادگیری این موضوع که تلاش برای اجتناب یا کنترل درد، راهکار ناکارآمدی است که بر درد و رنج تاثیر گذار است (هوگینز^[21] و همکاران، 2012). مطالعات مختلفی، اهمیت پذیرش را در انطباق با درد مزمن مورد تاکید قرار داده اند. مطالعه ی مک کرکن و همکاران (1999)، نشان داد که پذیرش درد، پیش بینی کننده طبقه بندی بیماران به دو دسته ی سازگار و ناسازگار باشد. مطالعه ی ویان^[22]و همکاران (2003)، نشان داد که پذیرش درد، نه تنها بر شدت درد و فاجعه سازی درد تاثیر می گذارد، بلکه پیش گویی کننده ی بهزیستی روان شناختی در فرد می باشد (ویان وهمکاران، 2004). پذیرش درد، با سطح پایین اجتناب، اضطراب، افسردگی، ناتوانی و شدت درد همراه است (ویکسل و همکاران، 2007). مطالعات آزمایشگاهی ثابت کرده است که پذیرش درد و پریشانی، در مقایسه با کنترل درد، منجر به تحمل بالاتر درد می شود (مک کرکن و

 همکاران، 2005). مطالعات همبستگی متعددی نشان داده اند که هر چه میزان پذیرش درد در میان مبتلایان به درد های مزمن بیشتر باشد، میزان عملکرد و بهزیستی روانی، بالاتر و میزان استفاده از دارو و مراجعه به مراکز پزشکی کمتر خواهد بود (ویکسل و همکاران، 2009).

در سال های اخیر علاقه ی رو به رشدی نسبت به درمان های مبتنی بر پذیرش درد مزمن به وجود آمده است. تمرکز این درمان ها به جای مقابله با درد، پذیرش آن می باشد. یکی از برنامه های درمانی مبتنی بر پذیرش، برنامه ی کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی (MBSR^[23])(کابات – زین^[24]،1990) ودیگری، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد(ACT^[25]) (هیز^[26]، 1999) می باشد (ویوف و همکاران ^[27]، 2011). اگر چه درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT)، از CBT نشات می گیرد (ویکسل و همکاران، 2009)، اما با توجه به دیدگاهی که نسبت به تجربه ی رنج انسان ها دارد، تفاوت های مهمی با آن دارد (ویکسل و همکاران،2007). اول اینکه درمان ACT عمدتا فرایند مدار است وبه وضوح بر پذیرش تجارب روان شناختی و تعهد به افزایش فعالیت های ارزشمند تاکید دارد. دوم اینکه هدف این درمان به جای افزایش وقوع تفکر منطقی، کاهش اجتناب از تجارب روان شناختی و افزایش آگاهی از آنها، مخصوصا به یک شیوه ی غیر قضاوتی می باشد و سومین و مهم ترین وجه تمایز درمان ACT با درمان CBT این است که این درمان بر تغییر بافتاری^[28] تاکید دارد. یعنی به جای تغییر محتوای تجارب روان شناختی، به دنبال تغییر شیوه ی تاثیر این تجارب بر رفتار است (ولز و همکاران، 2009).

همان طور که اشاره شد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد در جمعیت بزرگسالان مبتلا به درد مزمن، بر اساس پروتکل مربوطه، نتایج موفقیت آمیزی را به دنبال داشته است اما با توجه به این که مطالعه ی کنترل شده ی کمی در جمعیت  کودکان مبتلا به درد مزمن (ویکسل و همکاران، 2011) مخصوصا در رابطه با درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT) (ویکسل و همکاران، 2007) صورت گرفته است، برنامه ی منسجم و مشخصی در رابطه با درمان ACT در این جمعیت ها دیده نمی شود. این امر از طریق بررسی پروتکل های درمانی انجمن علوم رفتاری بافتاری^[36]  (ACBS)و ارتباطات رایانامه ای با دکتر هیز^[37]، مورل ^[38]و ویلسون ^[39]در اردیبهشت 1391و هم چنین بررسی پایان نامه ومقاله های دکتر ویکسل و ارتباط رایانامه ای با او در همان تاریخ ذکر شده، بیشتر آشکار گردید. از طرف دیگر، بررسی تاثیر درمان ACT در نمونه ی کودکان مبتلا به درد مزمن، نیازمند داشتن یک برنامه ی مشخص برای این جمعیت ها می باشد. به این خاطرطراحی یک الگوی درمانی مبتنی بر ACT که جمعیت کودکان مبتلا به درد مزمن را مدنظر قرار می دهد، الویتی اساسی است، امری که در ارتباط رایانامه ای یاد شده در بالا، اعضای انجمن علوم رفتاری بافتاری بدان اذعان داشته اند. از سوی دیگر باید اشاره کرد که هر طراحی از الگوهای درمانی می باید به شواهد بالینی مجهز باشندو بدین خاطر گام دوم این پژوهش، وارسی بالینی درمان مبتنی بر پذیرش وتعهد در مورد کودکان مبتلا به درد مزمن را مورد توجه قرار داده است. بنابراین، مساله اساسی تحقیق حاضر این است که” ویژگی ها، محتوا و گام های برنامه ی درمانی مبتنی بر ACT  برای کودکان مبتلا به درد مزمن، در انطباق با برنامه ی درمانی بزرگسالان، چگونه است ؟”. سپس باید یاد آور شویم که” آیا به کارگیری درمان مبتنی بر ACT برای کودکان 7-12 ساله مبتلا به درد مزمن می تواند، انعطاف پذیری، عملکرد و کیفیت زندگی آنها را بهبود بخشد ؟”

1-3  اهمیت و ضرورت پژوهش

درد مزمن، یک مشکل توان کاهی است که بر هر دو سطح فردی و اجتماعی تاثیر گذار است. درد مزمن می تواند زندگی فرد را شدیدا مختل کند و هزینه ی زیادی را صرف درمان کند(ولز و همکاران، 2007). درد مزمن کودکان ممکن است حضور در مدرسه، فعالیت های جسمانی و اجتماعی و هم چنین مسئولیت خانواده را به گونه ی معناداری تحت تاثیر قرار دهد (پالرمو، 2009). میزان بالایی از هم ابتلایی با اضطراب و افسردگی در این جمعیت ها دیده می شود (آلن و همکاران، 2012). کودکان و نوجوانانی که مبتلا به درد مزمن هستند، نمی توانند فعالیت های مربوط به سطح رشدشان را انجام دهند. ناتوانی در انجام فعالیت های مربوط به مدرسه و کناره گیری از فعالیت های اجتماعی ممکن است احساس توانمندی و کفایت را در کودک کاهش دهد. در میان فعالیت های کودکان، فعالیت ها و تکالیف مربوط به مدرسه، مهمترین چیزی است که به شیوه های مختلف تحت تاثیر قرار می گیرد. این کودکان نسبت به هم کلاسی هایشان به دفعات بیشتری از مدرسه غیبت می کنند و درد مزمن ممکن است از طریق محرومیت خواب، تعاملات منفی خانواده در رابطه با نشانه های درد و درمانش، بی توجهی به کلاس درس، افزایش استعداد ابتلا به نشانه های افسردگی و دشواری های مربوط به انجام تکالیف کلاس درس، فعالیت های مربوط به مدرسه را تحت تاثیر قرار دهد. غیبت از مدرسه بیش از هر موضوع دیگری، عملکرد مربوط به مدرسه را تحت تاثیر قرار می دهد (گوردزینسکی^[40] و همکاران، 2011). به دلیل اینکه بیماران مبتلا به درد مزمن مشکلاتی در انجام فعالیت های روزمره و دنبال کردن اهدافشان دارند، ناکامی ها و مشغولیت ذهنی زیادی با درد را گزارش می کنند. در نتیجه این بیماران به دنبال راه حل هایی برای حل مشکل درد و پیامدهای منفی اش هستند. برجسته ترین این راه حل ها، استفاده از روش های دارویی و اجتناب از فعالیت های دردناک است. در بیماران مبتلا به درد مزمن، اغلب این فعالیت های اجتنابی موفقیت آمیز نیست. در برخی از بیماران، شکست این روش ها منجر به جایگزینی روش های متفاوت نمی شود بلکه تکرار چنین روش های ناموفقی را به دنبال دارد. تلاش در جهت حل مشکل حل نشدنی درد مزمن، غالبا منجر به افزایش پریشانی، ناتوانی و اشتغال ذهنی با درد می شود (ویان و همکاران، 2004).

به طور کلی، سردرد بیشترین میزان شیوع را در کودکان مبتلا به درد مزمن دارد و متوسط میزان شیوع آن 23 درصد گزارش شده است. درد های دیگر( مثل دردهای شکمی، کمردرد، دردهای ماهیچه ای استخوانی و دردهای دیگر)، نسبت به سردرد، میزان شیوع کمتری را نشان می دهند ومیزان های شیوع آنها در مطالعات مختلف متفاوت هستند، روی هم رفته میزان شیوع این دردها در کودکان و نوجوانان، با توجه به میانگین 11 تا 38 درصد، بالا می باشد. این میزان شیوع نگران کننده است و موضوع نگران کننده تر این است که چندین دهه است که میزان شیوع این دردها در کودکان افزایش یافته است (کینگ ^[41]و همکاران، 2011).