1-2 بیان مساله

از زمان کودکی تا سراسر دوران بزرگسالی همه الگوهای حرکتی که آموخته، استفاده، پالایش و تغییر داده می شوند، تحت تأثیر عوامل متفاوتی قرار گرفته که می تواند بر اجرای مهارت ها تأثیر بگذارد (10). الگوهای فعالیت بدنی در سالهای اولیه کودکی رشد مهارت حرکتی را هدایت می کند (1).رشد مهارت های حرکتی پایه در دوران کودکی علاوه بر لذت بردن از فعالیت ها و بازی ها در همین دوران، در سال های بعد زندگی نیز می تواند سبب رشد آمادگی گردد. این عامل می تواند باعث توسعه سبک زندگی فعال، کاهش خطر های مرتبط با تندرستی و افزایش ظرفیت انجام کار شود تا در آینده نیاز رفتن به آسایشگاه کاهش یابد (11).

ویژگی تمرین^[18]:

در اکثر مطالعات انجام شده از تمرینات چند مفصله (مانند بالا رفتن جانبی، نشستن به ایستادن، اسکات و …) نسبت به تمرینات تک مفصله (مانند اکستنشن زانو) به منظور تقویت عضلات ضعیف شده کودکان CP استفاده شده است (33، 34). با توجه به دستوراالعمل های تمرینات مقاومتی افزایش قدرت باید با بهره گرفتن از ترکیب تمرینات تک مفصله^[19] – چند مفصله^[20] و انقباضات کانسنتریک^[21] – اکسنتریک^[22] انجام شود (30). بنابراین ممکن است تمرین مقاومتی شامل فقط تمرینات چند مفصله دارای اثربخشی محدودی بر تقویت عضلات بسیار ضعیف شده باشد، زیرا تغییرات در عملکرد تکلیف ممکن است به منظور جبران بسیاری از عضلات ضعیف شده رخ دهد (37). بنابراین در تحقیق های انجام شده، تمرین هایی که به طور مداوم یک گروه عضلانی خاص را تقویت کند، وجود ندارد. علاوه بر این، در اکثر این تحقیقات از اصول ویژگی تمرین استفاده نشده و بیشتر تمرینات انجام شده بر عضلات اکستنسور متمرکز بوده که باعث محدودیت اثر بخشی این گونه تمرینات بنابراین در تحقیق حاضر از تمرینات تک مفصله و چند مفصله و اصول ویژگی تمرینی مناسب استفاده شده است تا اثربخشی این گونه تمرینات افزایش یابد.

شدت تمرین^[23]:

شدت تمرین (بار تمرینی) و حجم تمرین^[24] (تکرار) به منظور تقویت عضله مهم می باشد. با این وجود شدت تمرین شاید به منظور طراحی برنامه های تمرین مقاومتی دارای اهمیت بیشتری باشد، به دلیل این که شدت تمرین محرک اصلی برای تغییرات در قدرت عضلانی می باشد. در اکثر تحقیقات انجام شده از شدت های تمرینی %50 -20 تکرار بیشینه استفاده شده است. بر طبق دستورالعمل NSCA، شدت تمرین به منظور افزایش قدرت عضلانی باید بین   % 85 – 35 تکرار بیشینه باشد (30). با توجه به وزنه های کم (از نظر وزن) استفاده شده در این تحقیق ها مشخص می شود که تمرینات دارای شدت پایینی بوده است (34). بر اساس شواهد موجود، مدت تمرین باید به اندازه کافی طولانی و دارای شدت بالای مناسبی باشد تا امکان به حداکثر رساندن سازگاری عصبی و هایپرتروفی عضله ممکن شود (29). بنابراین در تحقیق حاضر از شدت تمرینی بر اساس دستورالعمل NSCA استفاده شده است.

مدت (دوره) تمرین^[25]:

در اکثر این تحقیقات مدت تمرین بین 10- 5 هفته بوده و نشان دهنده این است که پروتکل تمرینی بر اساس دستورالعمل NCSA نبوده است (34). بر طبق دستورالعمل NCSA یک برنامه تمرینی مقاومتی باید بین 20 – 8 هفته به طول بینجامد (30). بر اساس شواهد موجود، مدت تمرین باید به اندازه کافی طولانی باشد تا امکان به حداکثر رساندن سازگاری عصبی و هایپرتروفی عضله ممکن شود (29). بنابراین در تحقیق حاضر مدت تمرین 12 هفته در نظر گرفته شده تا با اصول مربوط به سازگاری و افزایش قدرت همخوان باشد.

زمینه (محیط) تمرین[26]:

در اکثر تحقیقات قبلی، پروتکل های تمرینی به صورت ثابت بوده و حرکات به صورت انفرادی انجام شده است. همچنین برنامه های تمرینی آن ها به گونه ای نبوده که که باعث لذت بردن کودکان و افزایش انگیزه کودکان از محیط تمرین در جهت حداکثر مشارکت تمرینی  شود (33، 34). براساس شواهد موجود، شرکت کنندگان باید به طور کافی مشارکت کامل و تلاش بیشینه ارادی در طول تمرین داشته باشند (38). بر طبق مدل ICF یک از عوامل اثرگذار بر وضعیت تندرستی کودکان CP عواملی فردی می باشد. این عوامل می تواند شامل لذت بردن از تمرین و داشتن انگیزه بالا جهت حداکثر مشارکت تمرینی باشد. لذت بردن از تمرین به دلیل این که می تواند باعث بهبود پایداری و دنبال کردن تمرین شود، بسیار مهم تلقی می شود (38). انگیزش^[27] یک انرژی روانی ذاتی یا نیرویی است که سطح پافشاری ما را به منظور دنبال کردن تکالیف یا فعالیت های چالشی جهت می دهد. با توجه به این کودکان cp به منظور انجام فعالیت های بدنی انگیزش کمی دارند، بنابراین فراهم کردن یک محیطی که باعث افزایش انگیزش به منظور درگیری در هر کدام از کارهای درمانی (بازتوانی) یا فعالیت های معنی دار روزانه و همچنین باعث اثر بخش تر شدن برنامه های درمانی شود، ضروری می باشد(39).

در تحقیق حاضر از تمرینات مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقی استفاده شده است تا یک محیط انگیزشی و لذت بخش به منظور اثربخش تر کردن تمرینات مقاومتی فراهم آورده شود (44, 45). در این تحقیق اثر بخشی یک برنامه تمرین مقاومتی نسبتا” طولانی که مبتنی بر اصول PRE و تکالیف کارکردی ویژه و از همه مهمتر در تعامل با همسالان در مدرسه می باشد بر وضعیت تندرستی کودکان CP مورد ارزیابی قرار گرفته شده است.

بنابراین محقق در این تحقیق به دنبال پاسخگویی به سوالات زیر می باشد :

1- آیا تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی قدرت عضلانی کارکردی اندام تحتانی کودکان مبتلا به فلج مغزی اسپاستیک را افزایش می دهد؟

2- آیا تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی توانایی راه رفتن وکارکرد های حرکتی درشت کودکان مبتلا به فلج مغزی اسپاستیک را افزایش می دهد؟

3- آیا تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی سطح مشارکت در فعالیت های ورزشی کودکان فلج مغزی اسپاستیک را افزایش می دهد؟

1-3 اهمیت و ضرورت تحقیق انجام پژوهش

با توجه به تحقیقات انجام شده، در مورد تاثیر تمرین مقاومتی فزاینده بر وضعیت تندرستی (قدرت عضلانی،کارکرد حرکتی درشت و توانایی راه رفتن) کودکان فلج مغزی نتایج متناقض وجود دارد (30, 32, 33, 46) . نقص های روش شناسی، طرح های مطالعاتی ناقص و عدم استفاده از یک پروتکل تمرینی متناسب با اصول تمرین مقاومتی (32, 47, 48) مانند ویژگی تمرین، شدت تمرین و مدت تمرین باعث شده که محققان به نتایج جامع و اثر بخشی در مورد تاثیر این گونه تمرینات بر وضعیت تندرستی کودکان فلج مغزی دست پیدا نکنند (49, 50) . با توجه به این که داشتن انگیزه و لذت بردن از محیط تمرین جهت حداکثر مشارکت تمرینی و اثرگذاری بیشتر این گونه تمرینات ضروری می باشد، هیچ کدام از تحقیقات مربوط به تمرینات مقاومتی یک محیط دارای جو انگیزشی و حمایتی را به منظور افزایش مشارکت کودکان جهت انجام تمرینات فراهم نکرده اند. بنابراین استفاده از تمرین مقاومتی گروهی با ضمیمه موسیقایی احتمالاً می تواند باعث بهبود شرایط تمرینی و اثر بخش تر شدن تمرینات مقاومتی بر وضعیت تندرستی شود. با توجه به این که کودکان به منظور انجام تمرینات نیاز به انگیزه بالایی دارند، بنابراین تحقیق در مورد تاثیر تمرینات مقاومتی فزاینده گروهی بر وضعیت تندرستی کودکان CP وجود ندارد.

کودکان با فلج مغزی اسپاستیک خفیف در سن مدرسه می توانند به صورت مستقل راه بروند اما توانایی راه رفتن آن ها نسبت به همسالان سالم کمتر می باشد (48) که با افزایش سن مشکلاتی را برای این افراد به وجود می آورد که به از دست رفتن توانایی راه رفتن منجر می شود (52, 53). از این رو مداخله ی موثر (تمرینات مقاومتی فزاینده گروهی) برای کودکان فلج مغزی خفیف به منظور حفظ یا بهبود توانایی حرکت در سن مدرسه و همچنین جلوگیری از دست رفتن توانایی راه رفتن در سنین بالاتر دارای اهمیت می باشد (49).

کودکان با ناتوانی های جسمانی به دلیل محدودیت های ساختار،کارکرد بدنی و فعالیت های حرکتی در زندگی روزانه با خطر تجربه محدودیت هایی مواجه هستند که به منظور مشارکت در فعالیت های اوقات فراغت با مسکلاتی روبرو هستند (8). این کودکان نسبت به همنوعان سالم خود در فعالیت های اوقات فراغت مشارکت کمتری فعالیت های آن ها اغلب مبتنی بر خانه، غیرفعال و دارای تنوع کم می باشد. سطوح پایین فعالیت بدنی بزرگترین نگرانی برای کودکان دارای اختلال می باشد (54) و تعدادی از مطالعات نشان داده اند که کودکان CP در مقایسه با کودکان نرمال از سطوح پایین تر فعالیت بدنی برخوردار می باشند (8). بنابراین طراحی چنین برنامه های مداخله ای برای کودکان CP که از نظر کارکردی در خطر هستند می تواند به افزایش مشارکت آن ها در فعالیت بدنی کمک کند.

افزایش فعالیت جسمانی در سنین اولیه مدرسه کودکان CP (12-6 سال) ممکن است دارای اهمیت ویژه ای باشد، به دلیل این که الگوهای فعالیت جسمانی کسب شده در دوران سال های کودکی، اساس انتخاب شیوه زندگی را در دوران بزرگسالی فراهم می کند (55). بنابراین طراحی تمرینات مقاومتی گروهی می تواند باعث افزایش سبک زندگی فعال، عدم وابستگی، ظرفیت انجام کار و کاهش خطر های سلامتی شود تا در آینده نیاز برای رفتن به آسایشگاه کاهش یابد (11).

به دلیل بسیاری از چالش های مربوط به معلولیت جسمی مزمن (درد، فقدان آگاهی یا اطلاعات و امکانات ناکافی)، حفظ عملکرد جسمانی و توانایی راه رفتن در نوجوانان فلج مغزی مشکل است. با توجه به این که میل به تحرک مستقل یکی از چالش های مربوط به جامعه جوانان فلج مغزی است (56)، اهمیت طراحی تمرینات مقاومتی گروهی که بتواند انگیزه مشارکت در فعالیت بدنی این جامعه را بالا ببرد به طور فزاینده بیشتر می شود.

درک اثرات جامع تمرینات مقاومتی فزاینده می تواند راهنمایی و دستورالعمل هایی را برای مطالعات و تمرین های بعدی این کودکان فراهم کند. از همه مهم تر، این اطلاعات ممکن است به منظور روشن شدن و پی بردن به اثرات واقعی تمرینات ورزشی مقاومتی فزاینده بر تقویت عضلانی، کارکرد های حرکتی درشت و همچنین تعیین برنامه های تمرینی و شناسایی دستورهای تمرینی مانند مدت، شدت، حجم و تواتر تمرین به منظور گنجاندن این گونه تمرینات در برنامه های ورزشی و نوتوانی کودکان

 CP دارای اهمیت می باشد. علاوه بر این، کاربردهای بالینی این تحقیق می تواند به اصلاحات بیشتر در برنامه های تقویتی عضلانی کودکان CP کمک کنند.

با توجه به مقدار هزینه های مراقبتی که در طول زندگی برای افراد CP نیاز می باشد، طراحی برنامه تمرین مقاومتی گروهی می تواند به بهبود ساختارها و کارکردهای بدن، کارکرد حرکتی درشت و مشارکت در فعالیت بدنی اوقات فراغت کمک کند و به دنبال آن هزینه های مراقبتی این افراد را کاهش دهد.

پس از افزایش رشد و نمو در کودکی، افراد با CP ممکن است که هنگام حرکت به سمت نوجوانی اولیه کاهش در عملکرد حرکتی درشت را نشان دهند (57). بعضی از مطالعات کاهش در تعداد افراد فلج مغزی که بعد از سن 18 سالگی راه می روند را گزارش کرده اند. با توجه به این که بعضی از این افراد قبل از این سن توانایی راه رفتن مستقل را داشتند، ولی به دلیل عدم برنامه های مداخله ای مناسب توانایی راه رفتن آن ها از بین رفته است (58-60). بنابراین برنامه های مقاومتی گروهی به منظور حفظ قدرت عضلانی، عملکرد حرکتی و توانایی راه رفتن در سنین بعدی زندگی دارای اهمیت زیادی می باشد.

1-4 اهداف تحقیق

1-4-1 هدف کلی

تعیین تاثیر 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر وضعیت تندرستی  کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک

1-4-2 اهداف اختصاصی

1- تعیین تاثیر 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی بر قدرت عضلانی کارکردی کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک

2- تعیین تاثیر 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی بر توانایی راه رفتن کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک

3- تعیین تاثیر 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی بر کارکردهای حرکتی درشت کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک

4- تعیین تاثیر 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی بر سطح مشارکت در فعالیت های ورزشی کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک

 1-5 فرضیات تحقیق

  1-5-1 فرض کلی

12هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر وضعیت تندرستی کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر دارد.

          1-5-2 فرضیات اختصاصی

1- 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر قدرت عضلانی کارکردی کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر دارد.

 2- 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی بر توانایی راه رفتن     کودکان مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر دارد.

3- 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقیایی بر کارکردهای حرکتی درشت کودکان مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر دارد.

4- 12 هفته تمرین مقاومتی فزاینده گروهی با ضمیمه موسیقایی بر سطح مشارکت در فعالیت های  ورزشی کودکان فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک تاثیر دارد.

  1-6 محدودیت های تحقیق

1-6-1 محدودیت های تحت کنترل

• فلج مغزی دایپلژی اسپاستیک با توجه به پرونده پزشکی و مقیاس اکشورث
• سن: بین 14– 8 سال
• توانایی دنبال کردن دستورات کلامی (آموزش پذیری)، توانایی درک دستورات و همکاری در طول آزمون
• کوکان فلج مغزی سطح^[29]GMFCS I-III (سیستم طبقه بندی کارکرد حرکتی درشت): افرادی که می توانند به طور مستقل راه بروند.
• هر گونه بیماری های دیگری که با انجام تمرین PRE در تضاد باشد مانند بیماری قلبی، دیابت و تشنج ناپایدار و کنترل نشده.
• جراحی ارتوپدی و تزریق سم بوتولینیم در 6 تا 12 ماه اخیر (و یا به صورت برنامه ریزی شده در طول مطالعه)، به دلیل این که آن با کاهش توانایی تولید قدرت عضله ارتباط دارد و باعث ضعف عضلانی می شود (61, 62).
• استفاده از داروهایی که تون یا قدرت عضله را می تواند تحت تاثیر قرار دهد (داروهایی مانند باکولفن درون کانال نخاعی و والیوم یا داروهای آرام بخش).

[1] . ^{Motor development}

[2] . ^Task

[3] . ^Biological

[4] . ^Enviromental

[5] . ^{Cerebral palsy}

[6] . ^{Non progressive}

[7] . ^Spasticity

[8] . ^{Spastic diplegic}

[9] . ^{Gross motor function}

[10] . ^{International classification  of function}

[11] . ^{Body function and structure}

[12] . Activity

[13] .  Participation

[14] . Progressive resisstance  exercise

[15] . Group resisstance exercise

1.American College Strength manual

[17].National Strength and Conditioning Association

[18] . Type of exercises

[19] . Single-joint exercises

[20] . Multi-joint exercises

[21] . Concentric contractions

[22] .Eccentric contractions

[23] . Intensity

[24] . Volume

[25] . Duration

[26] . Exercise  setting

[27] .Motivation

[28] .Ergogenic effect

[29].Gross Motor Function Classification System