در جهان امروز بررسی و مطالعه­ اختلال­هایی که دارای ریشه­ روان­شناختی هستند، بیش از پیش مورد توجه روان­شناسان قرار گرفته­است. خانواده­ی وسیعی از اختلالات روان­تنی[1] وجود دارد که به نظر می­رسد سبب­شناسی یا نشانه­ های مربوط به آن­ها هنوز به اندازه­ کافی بررسی و تبیین نشده­است. تا کنون تعداد زیادی از اختلال­های روان­تنی مورد شناسایی قرار گرفته­ که در اغلب موارد اعضای مختلف بدن را درگیر می­ کند. بیماری کرونر قلب، بیماری آرتریت­روماتویید (اختلال مفاصل)، سردرد­های شایع روان­تنی از قبیل سردرد­تنشی، برخی از بیماری­های پوستی، تعدادی از بیماری­های مربوط به سیستم دفاعی بدن و دستگاه­تنفسی و بیماری­های گوارشی بخشی از اعضای خانواده­ی وسیع بیماری­های روان­تنی را تشکیل می­ دهند (سادوک[2] و سادوک، 2007). برخی از این بیماری­ها مانند بیماری­های قلبی در زمینه­ مسایل روان­شناختی مورد تبیین گسترده­تری قرار گرفته­اند، اما در تعدادی دیگر از جمله بیماری­های گوارشی نیاز به تحقیقات گسترده­تری احساس می­ شود. در این راستا این پژوهش سندرم روده­ی تحریک پذیر (IBS)[3] را که یکی از شایع­ترین اختلال­های روان­تنی است و در حیطه ی بیماری های گوارشی قرار دارد مورد مطالعه و درمان قرار داد.

سندرم ­روده­ی ­تحریک­پذیر(IBS) معمول­ترین اختلال عملکردی دستگاه گوارش است که با تغییر اجابت مزاج و درد یا ناراحتی شکمی، بدون وجود اختلالات ساختاری قابل شناسایی مشخص می­ شود (هاریسون[4]، 2008؛ آستیانو[5] و همکاران، 2008). اختلالات عملکردی دستگاه گوارش (FGID)[6] اختلالات مزمنی هستند  که با علت نامشخص، ملاک های تشخیصی سوال برانگیز، دوره­ های طولانی مدت و غیرقابل پیش ­بینی بیماری، همراهی همیشگی با اختلالال­های روان­شناختی و تأثیرات دارویی اندک مشخص می شوند (چانگ و همکارن[7]، 2006؛ تیل­برگ[8] و همکاران، 2008).

 دامنه­ شیوع سندرم روده­ی تحریک­پذیر بین 1/2 تا 22% قرار دارد (نیکول[9] و همکاران، 2008؛ ری و تالی[10]، 2009). شایع­ترین علایم این سندرم درد شکمی مزمن همراه با تغییر در دفعات اجابت مزاج، قوام و عبور مدفوع و نفخ شکم همراه با وجود موکوس در دفع است (هاریسون، 2008). سبب­شناسی این سندرم به درستی شناخته نشده، اما نقش احتمالی فعالیت­های غیر طبیعی حسی­حرکتی روده، عدم کارایی اعصاب مرکزی و محیطی، اختلالات روانی و اضطراب، عوامل داخل مجرایی، اختلال در محور مغز روده (کرید[11] و همکاران،2008؛ هاریسون، 2008)، ژنتیک، عوامل غذایی، التهاب و عفونت و عدم تعادل انتقال دهنده­های عصبی مطرح می باشند ( آگاه، فتعلی و عشایری، 1388).

علایم روان­شناختی در سبب­شناسی و تشدید علایم سندرم روده­ی تحریک­پذیر نقش مهمی دارند به گونه ­ای که، به طور معمول علایم بیماران مبتلا به این سندرم در طول یا بعد از دوره­ای از فشار روانی ظاهر می­ شود (حاتمی­زاده، 1382). تظاهرات نابهنجار روانی در 70 تا 90 درصد این بیماران دیده می­ شود که شایع­ترین آنها اضطراب، افسردگی و اختلالات جسمانی شکل است (فولکز[12]، 2004). با این وجود بررسی­ها نشان می­ دهند که عوامل روانی علت بیماری نیستند، بلکه این عوامل بیماری را تشدید می­ کنند. در 85 درصد بیماران عوامل روانی مقدم یا منطبق بر علایم گوارشی می­باشند و فقط در 15 درصد موارد علایم گوارشی قبل از عوامل روانی دیده می­ شود (حاتمی­زاده، 1382). علاوه بر اضطراب و افسردگی تاریخچه­ای از سوء استفاده جسمی و جنسی نیز در این بیماران معمول است ( کرید و همکاران، 2008).      

در نیمی از بیماران میزان استرس بالا است و به وضوح با افزایش نشانه­ها در ارتباط است (بلانچارد[13] و همکاران، 2008 به نقل از هانت[14] و همکاران، 2009). استرس می ­تواند حرکات روده را در افراد طبیعی نیز  به اندازه بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک پذیر افزایش دهد، اما به­نظر می رسد که آستانه بیماران مبتلا به این سندرم پایین تر از حد طبیعی است.  همچنین بیمارانی که سندرم روده تحریک پذیر دارند بیشتر درگیر بیماریهای دیگر می­شوند و اکثراً این بیماری­ها ارتباطی با این سندرم  ندارند بلکه این بیماران در مقابل این بیماری­ها نسبت به افراد طبیعی که دچار آنها می شوند، ناتوان تر می­گردند که این خود می­ تواند زمینه را برای افزایش اضطراب و فشار روانی در این بیماران فراهم کند. ترس از سرطان نیز  به طور تقریبی در نیمی از بیماران وجود دارد که در زمان درمان برای رفع این مشکل و اطمینان­بخشی به بیمار باید تدابیری اندیشیده شود  (ریدل[15] و همکاران،2007).

نتایج مطالعه­ ای که سون[16] و همکاران (2009) به منظور بررسی عوامل خطرساز سندرم روده­ی تحریک­پذیر در بین دختران نوجوان کره­ای انجام دادند، نشان داد که فشارروانی، اضطراب و افسردگی به طور مستقل با افزایش شیوع این سندرم در ارتباط هستند. در پژوهش دیگری کوهن[17] و همکاران[18] (2006) به بررسی اختلال استرس پس از سانحه[19] (PTSD) و دیگر اختلالات همراه در بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر پرداختند، نتایج این مطالعه نشان داد که 86 % از این بیماران حداقل یک حادثه تروماتیک را در طول  زندگی خود گزارش می­ کنند و 8/7% آنها معیارهای تشخیصی PTSD را دارند. همچنین نرخ بالایی از جسمانی کردن[20]، اختلال وسواس- اجبار[21]، حساسیت بین فردی[22] و نشانه­ های اضطرابی در بین این بیماران وجود داشت. در حال حاضر درمانی که بر روی تمام علایم این سندرم تأثیر­گذار باشد وجود ندارد (آگاه و همکاران، 1388) و بسیاری از بیماران و پزشکان از میزان اثر­بخشی درمان­های دارویی و پزشکی رضایت ندارند. این موضوع سبب می­ شود که تعداد زیادی از این بیماران درمان­های مکمل و جایگزین[23] را جستجو کنند (تیل­برگ و همکاران، 2008). لمس درمانی (TT)[24] یکی از درمان های مکمل و جایگزین است که برای اولین بار در سال 1975 توسط کریگر[25] مطرح شد (هانلی[26]، 2008)، با توجه به پژوهش­های انجام شده در زمینه تأثیر­گذاری آن یکی از درمان­های قابل استفاده برای بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر است. اساس لمس درمانی بر این فرض استوار است که همه موجودات زنده میدان­هایی از انرژی و جزیی از یک میدان انرژی بزرگتر هستند. این میدان­های انرژی در حال تعامل با یکدیگر هستند و در حالت طبیعی در تعادل کامل به سر می­برند  و عدم تعادل انرژی در آنها منجر به بیماری­ و اختلال می­ شود. درمان­گر با عبور دادن دست­هایش از روی بدن بیمار می ­تواند این نوسانات و عدم تعادل انرژی را کشف کرده و آنها را تعدیل نماید و از طریق ایجاد تعادل در میدان­های انرژی فرایند بهبودی را در فرد بیمار تسهیل کند (فرانکلین[27]، 2003). به طور معمول لمس­درمانی  دارای 4 مرحله است:

• درمان­گر بر خودش متمرکز می­ شود.
• درمان­گر دست­هایش را نزدیک بدن بیمار قرار می­دهد و آنها را در سراسر بدن بیمار حرکت می­دهد تا نوسانات میدان­های انرژی را در نقاط مختلف بدن بیمار ارزیابی نماید.
• درمان­گر با حرکت دادن دست­هایش میدان انرژی بدن بیمار را به حرکت در می­آورد.
• درمان­گر از طریق هدایت انرژی خود به بیمار، انرژی را در نواحی نامتعادل بدن وی تعدیل می­ کند (جونز و کرافورد[28]، 2003).

لمس­درمانی  بر یافته­ های پژوهشی بسیاری استوار بوده و قابل یادگیری است، حتی فرد بیمار بدون حضور درمان­گر می ­تواند از این درمان استفاده کند (آدامز و رایت[29]، 2001). این روش درمانی در حوزه های گوناگون درمانی از جمله؛ درمان اضطراب، خستگی، آسم، بی­خوابی، دردهای شکمی، عضلانی و استخوانی، سردرد، کمر درد، دردهای ناشی از سوختگی یا سرطان و بهبود زخم ها و عفونت ها (کمپر، کلی و اریکا[30]، 2004) و درد بعد از عمل جراحی (مک­کورمک[31]، 2009) به کار رفته و بر روی این مشکلات تأثیر گذار بوده ­است.

با توجه به شواهد ذکر شده در بالا در مورد تأثیر لمس­درمانی بر اضطراب و درد، و اختلال­های عضلانی اسکلتی و سردرد، یکی از روش­های درمانی است که می ­تواند برای درمان بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر نیز مورد استفاده قرار گیرد.

1-2 بیان مسأله

سندرم روده ی تحریک پذیر(IBS) نوعی اختلال عملکردی دستگاه گوارش است که با تغییر اجابت مزاج و درد یا ناراحتی شکمی، بدون وجود اختلالات ساختاری قابل شناسایی مشخص می­ شود (هاریسون، 2008). آغاز نشانه­ها می ­تواند به واسطه­ فشارروانی، مشکلات عاطفی یا عادات غذایی، بدون وجود نشانه­ های ساختاری دیگر نظیر کاهش وزن یا تب باشد (یل[32] و همکاران، 2008).  دامنه­ شیوع سندرم روده­ی تحریک­پذیر با توجه به معیار تشخیصی، مکان نمونه گیری و دیگر عوامل مرتبط بین 1/2 تا 22% قرار دارد (تارل و تدا[33]،2002؛ ری و تالی، 2009)، بیشتر مطالعات  بیان­گر شیوع 10 تا 15 درصدی این سندرم هستند (گراندمن و یون[34]، 2010). شیوع این سندرم در کشورهای غربی بیشتر از کشورهای شرقی است (صولتی­دهکردی و همکاران، 1388). با این وجود مطالعات اخیر بیان­گر این مسأله است که  در کشورهای در

 حال توسعه­ آسیایی نیز  سندرم رود­ه­ی تحریک­پذیر رشد روز ­افزونی دارد (شی[35] و همکاران، 2008). بر اساس مطالعات انجام شده شیوع سندرم روده­ی تحریک­پذیر در ایران در دامنه­ای بین 2/4 تا 4/ 18 قرار دارد (صولتی­دهکردی و همکاران، 1388).

این سندرم یک اختلال در افراد جوان است و اکثر موارد جدید آن قبل از 45 سالگی بروز می­ کند (گراندمن و یون، 2010). همچنین شایع­ترین علت ارجاع به متخصصین گوارش است، به گونه ­ای که مبتلایان به سندرم روده­ی تحریک­پذیر  20 تا 50 درصد بیماران ارجاعی را تشکیل می­دهند(صولتی­دهکردی و همکاران، 1388). این مراجعات پی­در­پی باعث تحمیل هزینه­ های سنگینی به بیماران، مراکز ارائه دهنده خدمات بهداشتی و نظام بهداشت و سلامت جامعه می­ شود. برای مثال، در یک بررسی در آمریکا هزینه ی سالیانه مستقیم و غیرمستقیم این بیماران بالغ بر 30 میلیون دلار بوده است(ساندر[36] و همکاران، 2002). این سندرم به طور گسترده­ای بر سطح فعالیت اجتماعی و کیفیت زندگی بیماران تأثیر می­گذارد، به گونه ­ای که در اغلب مطالعات کیفیت زندگی این بیماران نسبت به جمعیت عمومی پایین تر است. این سندرم همچنین منجر به غیبت­های مکرر بیماران از محل کار در دوره های عود بیماری می­ شود(ری و تالی، 2009).

تظاهرات بالینی سندرم روده­ی تحریک­پذیر عبارتند از: درد یا ناراحتی شکمی، تغییر اجابت مزاج، گاز و نفخ و علایم دستگاه گوارش فوقانی. درد یا ناراحتی شکمی، علامت کلیدی در تشخیص این سندرم است، به طوری که اسهال یا یبوست بدون درد معیارهای تشخیصی این سندرم را برآورده نمی­ کند. بر اساس معیارهای تشخیصی سندرم روده­ی تحریک­پذیر، درد یا ناراحتی شکمی ویژگی پیش نیاز است. درد اغلب بر اثر غذا خوردن و فشار روانی تشدید می­ شود. تغییر در اجابت مزاج ثابت­­ترین تظاهر بالینی این بیماران است. بیماران مبتلا به این سندرم به طور مکرر از اتساع شکمی، آروغ زدن و نفخ زیاد شکایت می­ کنند و همه این علایم را به افزایش میزان گاز نسبت می­دهند. بین 25 تا 50 درصد بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر از دیس­پپسی[37]، سوزش سر دل[38] و تهوع و استفراغ[39] شکایت می­ کنند، که بیان­گر این است که نواحی دیگری از لوله گوارش به جز کولون نیز ممکن است در این سندرم درگیر باشند (هاریسون، 2008).

­با وجود شیوع بالای سندرم روده­ی تحریک­پذیر سبب­شناسی آن هنوز به خوبی شناخته نشده و به صورت چند فرضیه در مورد نقش احتمالی ژن­ها، فعالیت غیر طبیعی حسی­حرکتی روده، اختلالات روانی، ناکارآمدی سیستم اعصاب­ مرکزی، اختلال در محور مغز- روده، عوامل داخل مجرایی و فشار روانی مطرح می­باشد (یل و همکاران، 2008؛ کرید و همکاران، 2008؛ هاریسون، 2008).

بسیاری از پژوهش­ها بیان­گر همراهی همیشگی اختلال­های روانی با سندرم روده­ی تحریک­پذیر است (ویت­هید، پالسون و جونز[41]،2002). بلانچارد و همکاران (2006) در یک پژوهش گسترده به این نتیجه رسیدند که 55 درصد از بیماران مبتلا سندرم روده­ی تحریک­پذیر دارای  یک اختلال روانی در محور I هستند. در بین اختلالات روانی اضطراب و افسردگی در بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر شیوع بالاتری دارد (کاپتا[42] و همکاران، 1997؛ پاسرد[43] و همکاران، 2009؛ ابراهیمی­دریانی و همکاران، 1384).  این نکته نیز قابل ذکر است که سندرم روده­ی تحریک­پذیر در بین افراد مبتلا به اختلالات اضطرابی و افسردگی نیز  شیوع بالایی دارد ( گراس[44] و همکاران، 2009).

صولتی دهکردی و همکاران (1385) در بررسی رابطه ی بین اختلال های روانی با سندرم روده­ی تحریک­پذیر به این نتیجه رسیدند که افسردگی، اضطراب و اختلال جسمانی شکل در این بیماران بیشتر است و توجه به مسایل روانشناختی و درمان­های غیر دارویی این بیماران با توجه به سبب شناسی روانی این سندرم همراه با درمان های دارویی می ­تواند در کاهش علایم روانی و جسمانی و پایین آوردن هزینه­ های درمان این بیماران مؤثر واقع شود. در پژوهشی دیگر  کیفر و بلانچار[45] (2002) با بررسی نقش اضطراب و افسردگی در بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر به این نتیجه رسید که در بین افراد مبتلا به این سندرم اضطراب به طور معناداری بالاتر از گروه گواه است. 

نتایج مطالعه­ هازلت[46] و همکاران (2003) نشان داد که سندرم روده­ی تحریک­پذیر با فراوانی بالاتر اختلال اضطراب فراگیر[47] (GAD)، روان­رنجور­خویی[48] و اختلال جسمانی­کردن[49] در ارتباط است. جورت و همکاران (2005) نیز در مطالعه­ ای که بر روی بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر انجام دادند به این نتیجه رسیدند که در 40 درصد مبتلایان به این سندرم رابطه­ مستقیمی بین مسایل روان­شناختی و علایم گوارشی روزانه وجود دارد، به گونه ­ای که علایم گوارشی آنها بهبود نمی­یافت مگر اینکه عوامل برانگیزاننده، یعنی فشار روانی و اضطراب برطرف می­شد. بنابراین آموزش در زمینه­ کنترل فشار روانی و اضطراب و کاهش آنها به شیوه ­های گوناگون، یک عامل مهم در زمینه­ درمان و پیش­گیری از افزایش نشانه­ها در این بیماران محسوب می­ شود.

همان­گونه که در بخش قبلی نیز بیان شد در حال حاضر درمانی که بر روی تمام علایم این سندرم تأثیر­گذار باشد وجود ندارد (آگاه و همکاران، 1388) و بسیاری از بیماران و پزشکان از میزان اثر­بخشی درمان­های دارویی رضایت ندارند. این موضوع سبب می­ شود که تعداد زیادی از این بیماران درمان­های مکمل و جایگزین را جستجو کنند (تیل­برگ و همکاران، 2008).  لمس درمانی یکی از روش­های درمانی است که در حیطه­ی درمان­های مکمل و جایگزین قرار دارد و در پژوهش­های زیادی اثربخشی آن در کاهش اضطراب، درد و فشارروانی مورد تأیید قرار گرفته است (هانلی، 2008).

کریگر (1972) تأثیرات بالینی بسیار معتبری را برای لمس درمانی مورد بررسی قرار داد و پس از مطالعات متعدد به این نتیجه رسید که بیشترین تأثیر لمس­درمانی در ایجاد پاسخ سریع آرامش است که 2 تا 4 دقیقه پس از شروع درمان رخ می­دهد. دومین حوزه­­ای که این روش تأثیر بالایی دارد، کاهش دادن و برطرف نمودن درد است­ (به نقل از جونز و کرافورد، 2003).

تأثیر­گذاری لمس درمانی بر ایجاد آرامش در بیماران دچار تشنج­های مننژیتی، مشکلات تنفسی و کاهش درد ناشی از شیمی درمانی در پژوهش­های مختلف مورد تأیید قرار گرفته­است (سلیمی، 1381). همچنین این روش در حوزه های گوناگون درمانی از جمله؛ اضطراب، خستگی­مزمن، آسم، بی­­خوابی، دردهای­عضلانی، شکمی، استخوانی، سردرد، کمر درد، دردهای ناشی از سوختگی یا سرطان و بهبود زخم­ها و عفونت ها به کار رفته­است (جونز و کرافورد، 2003).

میهن[50] (1990)، بارینگتن[51] (1994) و کلر و بزدک[52] (1996) در پژوهش­هایی که انجام دادند به این نتیجه رسیدند که لمس درمانی تأثیر قابل ملاحظه­ای بر کاهش درد دارد. بررسی­های فوق نشان دادند که این درمان از طریق کاهش اضطراب بر روی درد تأثیر می­گذارد (به نقل از میهن، 1998). مک­کورمک (2009) نیز در پژوهشی که با هدف بررسی تأثیر لمس­درمانی روی درد پس از عمل جراحی انجام داد به این نتیجه رسید که لمس­درمانی تأثیر مثبتی روی کاهش درد و ایجاد آرامش در بیماران دارد.

لین، تیلور و فان[53] (1998) تأثیر لمس درمانی را بر درد و اضطراب در گروهی از سالمندان مورد بررسی قرار دادند و به این نتیجه رسیدند که این روش در کاهش درد و اضطراب گزارش شده از جانب سالمندان مؤثر است، ولی پاسخ­های جسمانی به لمس درمانی نیاز به انجام پژوهش­های بیشتری دارد.  ترنر، کلارک و ویلیامز[54] (1998) نیز تأثیر لمس درمانی را بر کاهش درد و اضطراب بیماران دچار سوختگی مورد مطالعه قرار دادند،  که نتایج گویای کاهش قابل ملاحظه درد و اضطراب در این بیمارن پس از دریافت 5 روز درمان بود.

همچنان که در بالا ذکر شد سندرم روده­ی تحریک­پذیر افراد زیادی را تحت تأثیر قرار می­دهد و باعث کاهش سطح فعالیت­های اجتماعی و کیفیت زندگی در آنها می­ شود. از آنجایی که اضطراب، درد و انقباض عضلانی از علایم کلیدی سندرم روده­ی تحریک­پذیر است و تحقیقات گوناگون نشان داده­اند که کاهش اضطراب و فشار­ روانی در این بیماران منجر به کاهش کلیه­ نشانه­ها می­ شود  و از طرف دیگر تحقیقات گوناگون تأثیر لمس درمانی را بر کاهش اضطراب، درد و ایجاد آرامش و انبساط عضلانی مورد تأیید قرار داده­است، این پژوهش سعی دارد تا با شواهد موجود به بررسی این مسأله بپردازد که لمس­درمانی بر میزان اضطراب و شدت علایم بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک پذیر چه تأثیری دارد؟

1-3 ضرورت انجام پژوهش

سندرم ­روده­ی ­تحریک­پذیر(IBS) معمول­ترین اختلال عملکردی دستگاه گوارش است که با تغییر اجابت مزاج و درد یا ناراحتی شکمی، بدون وجود اختلال­های ساختاری قابل شناسایی مشخص می شود (هاریسون، 2008؛ آستیانو و همکاران، 2008). بر اساس مطالعات انجام شده شیوع سندرم روده­ی تحریک­پذیر در ایران در دامنه­ای بین 2/4 تا 4/ 18 قرار دارد (صولتی­دهکردی و همکاران، 1388) و در حال حاضر درمانی که بر روی تمام علایم این سندرم مؤثر باشد در دسترس نیست (آگاه و همکاران، 1388).

سندرم روده­ی تحریک­پذیر شایع­ترین علت مراجعه بیماران به متخصصین گوارش است، به طوریکه 20 تا 50 درصد بیماران ارجاعی را تشکیل می­ دهند (صولتی­دهکردی و همکاران، 1388 ) و از 41% بیماران مبتلا به اختلالات عملکردی دستگاه گوارش که به پزشک مراجعه می­ کنند، 28% آنها مبتلا به این سندرم و 13% باقی مانده مبتلا به اختلالات عملکردی دیگر هستند. این در حالی است که برخی مطالعات نشان داده که به طور تقریبی 60 تا 75 درصد بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر که بیماری خفیف تا متوسط دارند اصولاً به پزشک مراجعه نمی­ کنند (کران و مارتین[55]، 2002).

1-4 اهداف پژوهش

الف) هدف کلی

شناخت تأثیر لمس درمانی بر  اضطراب و شدت علایم بیماران مبتلا به سندرم روده­تحریک­پذیر. 

ب) اهداف جزیی

شناخت تأثیر لمس­درمانی بر علایم بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر.

شناخت تأثیر لمس­درمانی بر اضطراب بیماران مبتلا به سندرم روده­ی تحریک­پذیر