مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی یکی از موضوعات چالش برانگیز در تمامی کشورها بوده و مسائل آن از جنبه های ساختار تشکیلاتی بیمه های درمانی ، نحوه تامین منابع مالی و گسترش پوشش جمعیتی و بهبود نحوه ارائه خدمات و بررسی  شیوه های پرداخت به عرضه کنندگان خدمات درمانی و بررسی  نقش سامانه های طبقه بندی متعارف در مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی مورد بحث قرار می گیرد. ساختار سازمانی بیمه خدمات درمانی در ایران وابسته به وزارت رفاه و تامین اجتماعی می باشد و نظام بهداشتی درمانی ایران همانند بسیاری از کشورهای در حال توسعه ازنوع تعاون همگانی است . سه طرح بیمه خدمات درمانی، بیمه تامین اجتماعی و نیروهای مسلح عمده ترین فعالیت های بیمه ای را در سطح کشور انجام می دهند. زمینه های قانونی برای سامان یابی وظایف حاکمیتی دولت در عرصه تامین اجتماعی، ایجاد هماهنگی و انسجام بین سازمان ها و نهادهای مختلف فعال در زمینه رفاه و تامین اجتماعی و نیز هدایت و هدفمند سازی یارانه ها به این سمت، فراهم شده است (زارع،1384،ص18) .گسترش پوشش جمعیتی بیمه های درمانی در سازمان بیمه خدمات درمانی شامل صندوق کارکنان دولت، صندوق روستاییان و صندوق خویش فرمایان می شود در حالی که پوشش بیمه ای در سازمان تامین اجتماعی گسترده تر است. مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی که با هدف دستیابی به اهداف عمومی سلامت، ایجاد سطح قابل قبول از کیفیت به طریق کارآمد بدون به مخاطره افکندن دسترسی بیماران به خدمات و حصول اطمینان از سود بیشتر ارائه کننده خدمات و ایجاد ابزاری مطمئن برای کنترل هزینه بوجود آمده است، همواره بخش قابل توجهی از منابع سلامت را به خود اختصاص می دهد بنابراین سازماندهی و نوسازی مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی از اهمیت ویژه ای برخوردار است. هدف این پژوهش، مطالعه ابعاد مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی است لذا پژوهشگر بر آن است که با مطالعه تطبیقی مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی در کشور به بررسی موانع عمده توسعه ی بیمه های تکمیل درمان  و ارائه راهکار در شرکت بیمه ی دانا انجام می شود.

1-1) بیان مساله تحقیق

از این رو رضایت بیمه گذاران آن نیز اهمیت خاصی دارد.مسائل قابل طرح در زمینه ی موانع توسعه ی بیمه های درمان  شرکت بیمه ی دانا عبارتند از :

• شرکت های بیمه چه جنبه هایی از خدمات بیمه های درمان را مورد توجه قرار داده اند؟
• خواسته ها،توقعات و انتظارهای بیمه گر ها و بیمه گذاران چیست؟
• تا چه اندازه ارائه خدمات بیمه ای مدیریت بیمه های درمان شرکت بیمه دانا در توسعه ی این بیمه هم سویی دارد؟
• چه عواملی در رضایت خاطر بیمه گذاران بیمه های درمان تاثیر می گذارد و کدام عامل تاثیر بیشتری بر توسعه ی این بیمه دارد؟

2-1) اهمیت و ضرورت تحقیق

امروزه،موضوع درمان در کشورهای توسعه یافته و در کشورهای در حال توسعه یکی از مسائل مهم است و دولت ها می کوشند تا شیوه های خدمات رسانی و ایجاد امکانات لازم در زمینه های درمانی را بهبود بخشند. در کشور ما، بیشترین خدمات بیمه های درمانی را سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی ارائه می کنند.اما به دلیل وجود کاستی هایی در این زمینه، این خدمات کافی نبوده و باید قرار دادهای تکمیلی دیگری در کنار آن ها وجود داشته باشد تا موجب رفاه نسبی خانواده ها شود. چون بسیاری از اقشار جامعه از پوشش های ارائه شده توسط بیمه های اجتماعی برخوردار نیستند و یا این نوع بیمه ها،پوشش متناسب با نیازها را ندارند، شرکت های بیمه می کوشند که نیاز این اقشار را برآورده کرده و بیمه درمانی به صورت تکمیلی در اختیار داوطلبان قرار دهند. مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی، از چالش های سیاستگذاران در امر سلامت می باشد. دستیابی به سلامت، درمان قطعی، نیاز به فناوری ها و درمان های پیچیده و هزینه های سنگین بخش قابل توجهی از منابع سلامت را به خود اختصاص داده است. بنابراین نوسازی و سازماندهی مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی در ابعاد ساختار تشکیلاتی، نحوه تامین منابع مالی، گسترش پوشش جمعیتی و بهبود نحوه ارائه خدمات و بررسی  شیوه های پرداخت به عرضه کنندگان خدمات درمانی و بررسی  نقش سامانه های طبقه بندی متعارف در مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی از اهمیت ویژه ای برخوردار است. در دهه های اخیر ساختار نظام های تامین اجتماعی بخصوص در زمینه بیمه درمان دستخوش تغییراتی شده که این روند هنوز هم ادامه دارد.(معینی،1391،ص25)

3-1) اهداف تحقیق

الف ) هدف اصلی

بررسی موانع و مشکلات اجرایی موثر بر توسعه ی بیمه های تکمیلی درمان در بیمه دانا در سال 1393

 ب ) اهداف فرعی

• بررسی تاثیر سقف تعهدات بیمه گر در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان 
• بررسی تاثیر پزشکان متخصص طرف قرارداد در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان 
• بررسی تاثیر داروهای تحت پوشش در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان 
• بررسی تاثیر وضعیت مالی مشتریان در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل
• بررسی تاثیر وضعیت حمایتی دولت در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان
• بررسی تاثیر به روز نبودن نیروی متخصص در شرکت های بیمه در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان

4-1) سوال های تحقیق

• تا چه حد سقف تعهدات بیمه گر در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان موثر است؟
• تا چه حد پزشکان متخصص طرف قرارداد در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان موثر است؟
• تا چه حد داروهای تحت پوشش در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان موثر است؟
• تا چه حد وضعیت مالی مشتریان در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان موثر است؟
• تا چه حد وضعیت حمایتی دولت در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان موثر است؟
• تا چه حد به روز نبودن نیروی متخصص در شرکت های بیمه در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان موثر است؟

5-1) متغیرهای تحقیق

1-5-1) متغیر مستقل

متغیر مستقل یک ویژگی و خصوصیت است که بعد از انتخاب توسط محقق درآن دخالت یا دستکاری می شود و مقادیری را می پذیرد تا تاثیرش را برروی متغیر وابسته مشاهده شود.(خاکی، 1387،ص167).

متغیر مستقل این تحقیق عبارت است از:

• بررسی تاثیر سقف تعهدات بیمه گر در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان 
• بررسی تاثیر پزشکان متخصص طرف قرارداد در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان 
• بررسی تاثیر داروهای تحت پوشش در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان 
• بررسی تاثیر وضعیت مالی مشتریان در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل
• بررسی تاثیر وضعیت حمایتی دولت در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان
• بررسی تاثیر به روز نبودن نیروی متخصص در شرکت های بیمه در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان

6-1) تعاریف نظری واژه های تحقیق

بیمه: بیمه، نوعی سرمایه گذاری جهت کاهش ریسک است که در آن خریدار، مبلغ ثابت کمی را می پردازد تا در برابر زیان بزرگ بالقوه ای حمایت شود. پرداختن به این هدف، مستلزم شناسایی عواملی است که در سودآوری شرکت های بیمه، نقش عمده ای دارند. ریسک و بازده، عواملی هستند که تاثیر مستقیمی با یکدیگر دارند. ریسک پایین، انتظار بازدهی پایینی دارد و ریسک بالاتر، انتظار بازدهی بالایی دارد (ریموندپی[1]، 1380).

7-1) قلمرو تحقیق

الف ) قلمرو موضوعی تحقیق

از نظر موضوعی قلمرو این تحقیق به طور اعم در محدوده صنعت بیمه و به طور اخص در محدوده بیمه دانا می باشد که مورد بررسی قرار می گیرد .

ب ) قلمرو مکانی تحقیق

قلمرومکانی تحقیق کلیه کارکنان بیمه داناتهران میباشد .

ج ) قلمرو زمانی تحقیق

از نظر زمانی این پژوهش در دوره زمانی بین شهریور تا بهمن ماه 1393 انجام یافته است .

[1] Raymond