اعتیاد بیماری پیچیده ای است كه با ویژگی هایی همچون رفتارهای اجباری، وسوسه های مقاومت ناپذیر، رفتارهای جست جوگرانه مواد و مصرف مداوم آن حتی در شرایطی كه پیامدهای منفی بسیاری برای فرد به همراه دارد، مشخص می شود. تداوم مصرف مواد در طی زمان و تأثیرات سمی طولانی مدت مصرف آن بر عملكرد مغز، منجر به دامنه وسیعی از بدكاركردی های رفتاری، روانشناختی، اجتماعی و فیزیولوژیكی شده كه مانع از انجام رفتار و عملكرد طبیعی معتادان در سطحی وسیعتر در جامعه می شود (مک هاگ[1]، 1999).

انجمن روانپزشکی امریکا، اعتیاد را شرایطی تعریف می کند که بدن برای اجتناب از سمپتوم های روانشناختی و فیزیولوژیکی ملزم به دریافت مواد می باشد.

مرحله اول در اعتیاد، وابستگی است که در طی آن تلاش برای یافتن مواد بر زندگی فرد غلبه پیدا می کند و به صورت اولویت زندگی فرد قرار می گیرد، همچنین در فرد معتاد به مرور زمان تحمل دارویی به وجود می آید که در آن فرد مجبور به افزایش دوز مصرف برای دستیابی به اثر اولیه دارو می باشد (انجمن روانپزشکی امریکا؛ 2013 ).

در حال حاضر اختلا ل های مصرف مواد و پیامدهای ناخوشایند ناشی از آن یكی از مهم ترین مشكلات سلامت عمومی در سراسر جهان به شمار می آید (پرینس[2]، 2005) .

افرادی که به وابستگی به مواد مبتلا می شوند همزمان با اختلالات دیگر مواجه می شوند (گلدر [3]و همکاران: 1996). از آن جمله می توان به افسردگی و اختلالات شخصیت اشاره کرد (جوی[4] و همکاران، 1991). وابستگی به مصرف مواد از شایع­ترین اختلالات روانی است. به طور کلی مصرف مواد مخدر بر خلق فرد تاثیر می­گذارد. داده ­های همه­گیر شناسی نشان می­دهد که 53 درصد از مصرف­کندگان مواد مخدر دارای یک بیماری جدی روانی هستند (دارک[5]، 2009). اختلالات خلقی و در راس آن افسردگی نیز از جمله شایع­ترین اختلالات محور یک همبود با اعتیاد است.

شیوع اختلال افسردگی اساسی در این افراد حدود 50-60 درصد و اختلال افسردگی جزیی نزدیک به 10 درصد می­باشد (ایلگن[6] و همکاران، 2008). افسردگی در بیماران معتاد بسیار شایع و در بسیاری از موارد آن­قدر شدید است که مشخصه­های اصلی یک افسردگی اساسی را برآورده می­ کند (مک­گاورن[7] و همکاران، 2006). در سال­های اخیر توجه خاصی به درمان روان­شناختی یکپارچه­ی اختلال افسردگی همراه اختلال مصرف مواد شده است (ویس[8]، 2004). به اعتقاد محققان با وجود نرخ شیوع بالای همبودی این دو اختلال و تعامل آن­ها با یکدیگر و نقش بازدارانه­ی اختلال افسردگی در بهبود از مصرف مواد روان­درمانی­های ارائه شده برای مصرف مواد، اختلالات خلقی همراه را به ندرت در نظر گرفته­اند و همین مسئله مداخله­های انجام گرفته در حوزه­ اختلالات مصرف مواد را کم­ اثر ساخته و عود مکرر را در بیماران در پی داشته است (هاسین[9] و همکاران، 2002) در حالی­که شواهد نشان می­دهد درمان اختلالات خلقی می ­تواند سوء مصرف مواد را کاهش دهد (فلانگان، 2005).

اضطراب و افسردگی در تمام مراحل زندگی معتاد، اعم از وقتی که مقادیر بیشتر از حد معمول را مصرف کرده یا به علت ترک مصرف مواد دچاره علائم شده است مشهود است (چین[10] و همکاران1993). این علایم با آسیب شناسی معنادار در حوزه های شناختی، عاطفی، هیجانی، فیزیولوژیکی و همچنین فردی مشخص می شود. اختلال افسردگی اساسی[11] از نظر سبب شناسی و بالینی ناهمگون بوده و با خلق افسرده یا کاهش قابل ملاحظه علاقه یا لذت در همه فعالیت ها مشخص می شود. حتی زمانی که ملاک های تشخیص وجود ندارد علایم زیر آستانه ای افسردگی باعث ناراحتی جدی میشود (دابسون و دوزویس[12]، 2002).

 به طور متوسط 12 درصد از بیماران مراجعه کننده به مراکز مراقبت های اولیه دارای افسردگی عمده می باشند (اسپایزر[13]، کرونکه[14]، لینزر[15]، هان[16]، ویلیامز[17]و همکاران1995). درجه ای از رنج و ناتوانی همراه با بیماری افسردگی این قابلیت را دارند که با اکثر شرایط پزشکی مزمن مقایسه شوند (هایز[18]، ولز[19]، شربورن[20]، راجرز[21]، اسپرایزر[22].1995). خوشبختانه، شناسایی زود هنگام و درمان مناسب به طور قابل توجهی تاثیر منفی افسردگی را در اغلب بیماران می کاهد (کولهان[23] و همکاران، 1997).

 اکثر بیماران با افسردگی می توانند به طور موثری با مداخلات دارو درمانی و روان درمانی مورد درمان قرار گیرند (الکین[24]، شیا[25]، واتکینز[26]، استوسکی[27]، کالینز[28] و همکاران،1989). در مورد تأثیر و كارایی مداخله های شناختی ـ رفتار ی در درمان اختلال های مصرف مواد، ارزشیابی های زیادی صورت گرفته كه نتایج آن ها نشا ن دهندة كارایی این رویكرد درمانی است. در این تحقیقات، كارایی رویكرد شناخت ـ رفتار درمان گری با رویكردهای بدیل و گروه كنترل مقایسه شده است (میلر[29]، ویلبورن[30]2003). در سا ل های اخیر این نوع درمان پیشرفت زیادی كرده است و روش هایی ایجاد شده است كه به نحو وسیعی در درمان افسردگی، اضطراب، ترس، درد و اعتیاد كارایی دارد.

نیك[31] (2006 ) در مطالعه ای برا ی چهار مورد با لینی معتادا ن مر د درمان شناختی ـ رفتاری را مؤثر گزارش كرده است. او نتیجه گیری می كند كه یافته ها به طو ر آشكار نشان می دهند كه رویكرد شناختی ـ رفتاری برای حل مشكلات اعتیاد و درماندگی مفید بوده است و می توان از آن در درمان اعتیاد استفاده كرد. نتایج پژوهش فیرو [32](2009) نیز در مورد میزان بهبودی اعتیاد به مواد مخدر نشان داد كه از بین انواع مد ل های مختلف درمان، روش شناختی ـ رفتاری از بیشترین میزان تأثیر برخوردار بوده است.

 وابستگی به مواد در اكثر جوامع یک مشكل سلامت عمومی محسوب می شود. این مشكل، یک اختلال چند عاملی سلامت است كه اغلب سیری مزمن، عود كننده و فروكش كننده دارد. در كشور ما بار اختلالات سوء مصرف مواد پس از سوانح و حوادث، بیماریهای قلبی و عروقی و افسردگی در رده چهارم طبقه بندی بار بیماری ها قرار دارد. هپاتیت نوع سی، هزینه های مراقبت سلامت، ویروس ایدز بار وابستگی به مواد ناشی از مرگ و میر، انتقال هزینه های قضایی، انتظامی و هزینه های كمتر آشكار مثل از هم گسیختگی خانواده و از دست رفتن  توانایی مولد بودن است.

وابستگی به مواد و سوء مصرف مواد غیرقانونی با مشكلات تندرستی، فقر، خشونت، رفتار مجرمانه و طرد اجتماعی همراه بوده و تخمین تمام هزینه های آن برای اجتماع دشوار است. علاوه بر هزینه های مراقبت بهداشتی و سایر هزینه های ناشی از پیامدهای سوء مصرف مواد، بستگی به مواد هزینه های اجتماعی متعددی دارد كه شامل كاهش توانایی تولید ودرآمد خانواده، خشونت، مشكلات امنیتی، حوادث ترافیكی و كار بوده و با فساد مالی ارتباط دارد. این هزینه ها منجر به هزینه های سرسام آوراقتصادی و هدر رفتن غیرقابل قبول منابع انسانی می شود.

 وابستگی به مواد را مشكل چند وجهی دانسته زیستی-  روانی – اجتماعی در طول سالیان اخیر مدل است كه نیاز به تخصص در رشته های مختلف دارد. رویكردی چند رشته ای در این ارتباط می تواند برای پژوهش، پیشگیری و درمان به كار گرفته شود. تلاش برای درمان و پیشگیری سوء مصرف مواد از طریق اعمال مجازات های سخت گیرانه مصرف كنندگان مواد، موفق نخواهد بود، زیرا این رویكردها تغییرات عصب شناختی را كه سوء مصرف مواد روی مسیرهای عصبی انگیزش مغز ایجاد می كنند، در نظر نمی گیرد.

 آنچه مهم است، اعتیاد قابل پیشگیری و قابل درمان است، اما درمان آن ساده نیست، زیرا اعتیاد ابعاد گوناگون دارد و جنبه های مختلف زندگی فرد را مختل می كند. هدف از هر نوع درمان این است كه فرد بتواند مصرف مواد خود را قطع نموده، به سبك زندگی عاری از مواد بازگشته و كاركرد خود را در خانواده، محل كار و اجتماع بدست آورد.

 برنامه های مؤثر در درمان اعتیاد نوعاً از اجزای مختلفی تشكیل یافته كه هر كدام به یكی از جنبه های بیماری اعتیاد یا عوارض آن می پردازد. بهترین نتایج درمانی زمانی

 بدست می آید كه رویكردی چند رشته ای و جامع شامل مداخلات متنوع دارویی و روان شناختی برای پاسخ به نیازهای گوناگون به كار گرفته شود

2-1 بیان مساله

وابستگی به مواد افیونی به مجموعه ای از نشانه های فیزیولوژیکی، شناختی و رفتاری اطلاق میشود که مجموعا نشان دهنده تداوم استفاده از مواد افیونی با وجود مشکلات شدید ناشی از مصرف آن میباشد. نسبت ابتلاء مردان به زنان در حدود 3 به 1 بوده و مصرف کنندگان مواد افیونی عموما مصرف مواد را در دوره نوجوانی و اوایل دهه سوم عمر شروع میکنند. در حال حاضر اکثر افراد وابسته به مواد افیونی در دهه چهارم و پنجم عمر میباشند. اختلالات مرتبط با مواد شایع ترین اختلالات روانی در مردان و دومین اختلال روانپزشکی شایع در کل جمعیت میباشند (سادوک[33] ،2007).

تسكین موقت آلام روحی مانند اضطراب، افسردگی و بی قراری و تسكین موقت دردهای جسمانی و احساس رضایت و آرامش درونی موقت، تشدید موقت عاطفه مثبت و میزان هوشیاری از جمله نتایج مصرف این مواد است و چون اغلب معتادین قبل از اینكه به اعتیاد روی آورند با مشكلاتی متعدد مانند اضطراب، افسردگی، بی قراری، ناراحتی و عصبانیت و تضادهای گوناگون مواجه بوده اند لذا مصارف اولیه مواد مخدر ممكن است در كوتاه مدت سبب تسكین ناراحتیهای فوق گردد و ترك ناگهانی و یا كاهش مصرف مواد مخدر پس از ایجاد وابستگی بدنی نسبت به دارو سبب اختلالاتی می گردد مانند بی قراری، اضطراب، خستگی مفرط، گیجی، حالات تهوع، استفراغ و اسهال، عدم تمركز شدید و پاشیدگی افكار. در چنین مرحله ای معتاد با چنین حالاتی روبرو می گردد كه در واقع برگشت تمای مشكلات قبلی به گونه ای مضاعف است. بنابراین تنها راه فرار از آن را استفاده مجدد دارو می بیند.

وابستگی فرد معتاد نسبت به ماده مخدر صرفاً بدنی نیست و جنبه های وابستگی روانی آن به دارو در رابطه با مشكلات شخصیتی، هیجانی و روانی فرد در جریان تداوم اعتیاد از اهمیت اولیه برخوردار است. پیشینه تحقیقات مختلف حاکی از این است که مداخلات شناختی در درمان افسردگی (منیکا[34]و اسگار[35]، پارکر[36] و پریچ[37]، 2011) در مدیریت خشم (مورلند[38] و همکاران، 2011) در بیماران روانی (حس[39] و کلینبرگ[40]، 2011) و در مورد بیماران وابسته به مواد (المستید[41]، استرو[42]، و کارل[43] 2010) میتواند به تغییرات معناداری منجر شود.

 در مورد تأثیر و کارایی مداخله های شناختی ـ رفتاری در درمان اختلال های مصرف مواد، ارزشیابی های زیادی صورت گرفته که نتایج آن ها نشان دهنده کارایی این رویکرد درمانی است. در این تحقیقات، کارایی رویکرد شناخت ـ رفتار درمانگری و گروه کنترل مقایسه شده است (سرودی[44] وهمکاران، 2008 ). در سالهای اخیر این نوع درمان پیشرفت زیادی کرده است و روش هایی ایجاد شده است که به نحو وسیعی در درمان افسردگی، اضطراب، ترس، درد و اعتیاد کارایی دارد. نتایج پژوهش مک گاورن[45] (2009) نیز در مورد میزان بهبودی اعتیاد به مواد مخدر نشان می دهد که از بین انواع مدلهای مختلف درمان، روش شناختی ـ رفتاری از بیشترین میزان تأثیر برخوردار بوده است.

تحقیق حاضر به طور کلی بر آن است که تأثیر رویکرد شناختی رفتاری گروهی بر بهبود علائم افسردگی بیماران وابسته به مواد افیونی و همچنین افزایش سلامت عمومی این بیماران را در درازمدت بررسی کند. در ضمن این رویکرد چه تأثیری در مولفه های سلامت عمومی (اختلال در کنش اجتماعی، نشانه های اجتماعی، علائم اضطراب و علائم افسردگی) میتواند داشته باشد. اما در مورد اثربخشی شناختی ـ رفتاری بر معتادین مواد افیونی تناقضاتی از نتایج تحقیقات گذشته وجود دارد. در تحقیقی از مومنی (1392) نتایج نشان داده که این رویکرد درمانی در مرحله پس آزمون و پیگیری اثربخشی چندانی بر بهبود روابط اجتماعی معتادان مواد افیونی نداشته است.

این در حالی است که پرینس[46] (2009) در تحقیقی نشان میدهد که این روش درمانی در بهبود وضعیت روانی اجتماعی معتادین نقش مهمی دارد. با توجه به این تناقضات و ابهامات موجود در مورد تأثیر گذاری بلندمدت یا کوتاه مدت این شیوه درمانی و اینکه این شیوه درمان به چه میزان میتواند روی سلامت عمومی بیماران و مولفه های آن تأثیر بگذارد سؤالاتی در این بین پیش می آید مبنی بر اینکه:

 آیا این شیوه درمانی میتواند تأثیر قابل توجه ای روی عملکرد بین فردی و کیفیت زندگی این بیماران در درازمدت بگذارد؟ آیا این میزان تأثیرگذاری اثرات بلند مدت و بادوامی  بر بیماران میگذارد یا فقط اثرات کوتاه مدت میگذارد؟ آیا این شیوه درمانی میتواند اثرات مفید و مثبتی روی فرد گذارد یا اینکه نه فقط اثرات منفی اعتیاد را به نحوی میتواند فقط کاهش دهد؟ و در نهایت با توجه به تحقیقات اندکی که در مورد اثربخشی این شیوه درمانی بر سلامت عمومی معتادین در ایران انجام شده، تحقیق حاضر به تعیین میزان اثربخشی گروه درمانی شناختی _ رفتاری بر سلامت عمومی بیماران وابسته به مواد افیونی در درازمدت پرداخته است.

3-1 اهمیت و ضرورت تحقیق

 مصرف مواد مخدر تبدیل شود (خدایاری فرد، شهابی، اکبری زردخانه، 1388).

از آنجا که در کشور ما کوشش همواره در راستای کاهش عرضه مواد افیونی بوده و کمتر به کاهش تقاضا توجه شده است امروزه مبارزه فرهنگی با اعتیاد و کاهش تقاضا در اولویت قرار گرفته است (مهریار وجزایری، 1384).

در جهان امروز اعتیاد پدیده ای است که ابعاد روانی، زیستی و اجتماعی زندگی بسیاری از انسانها را تحت تاثیر قرار داده است. مصرف طولانی مدت مواد مخدر با ایجاد اعتیاد، موجب تاثیر سوء در وضعیت اقتصادی و اجتماعی شخص مصرف کننده میگردد (وراگ،1999؛ به نقل از گودرزی، 1388).

در سراسر دنیا میلیاردها دلار صرف خرید و مصرف مواد مخدر میشود اما بیشتر از این مقدار هزینه صرف مبارزه با مواد مخدر و درمان آن میشود. افراد معتاد به علل مختلف هیچگونه کارآمدی برای خود و جامعه ندارند. علاوه بر این نه تنها خود، بلکه خانواده آنها نیز درگیر پیامدهای جسمی، روانی، اجتماعی و اقتصادی اعتیاد آنها میشود (پورلسون[47] و کامینر[48]،2008).

اعتیاد به صورت مستقیم و غیر مستقیم از طریق وابسته نمودن فرد به مصرف مواد مخدر، تزلزل بنیادهای اخلاقی را در پی دارد که از جمله این پیامدها افزایش جرم، جنایت و خشونت میباشد. همچنین یافته ها نشان میدهد که مقدار زیادی از وقت دادگاه ها به این افراد اختصاص داده میشود. بررسی در ایران نشان داد که هر ماه صد نفر بخاطر مصرف مواد مخدر جان خود را از دست داده و سی و پنج درصد از افرادی که تقاضای طلاق داده اند بخاطر اعتیاد همسرانشان بوده است (ممتازی، 1385).

با توجه به پیامدهای اعتیاد، به نظر میرسد که برای حل این مشکل و درمان آن بایستی مداخله ای همه جانبه صورت گیرد چرا که علت اعتیاد چند بعدی بوده و بنابراین درمان آن نیز بایستی با تکیه بر ابعاد مختلف صورت گیرد. لذا علاوه بر درمانهای دارویی بایستی مداخلات روانشناختی ویژه ای نیز صورت گیرد. با توجه به آنکه اشتیاق هسته اصلی عود بوده و پدیده ای است که ابعاد روانشناختی وسیعی دارد لذا در طرح درمان اختلالات سوء مصرف مواد بایستی توجه ویژه ای به علل روانشناختی زمینه ساز آن شود که از میان درمانهای روانشناختی موجود درمان شناختی رفتاری بیشترین اثربخشی را داشته است.

 درمورد ضرورت این رویکرد درمانی پژوهش های زیادی انجام شده که برخی بر اثربخشی آن صحه گذاشته اند و برخی هم به اثرات چندان اثربخشی دست نیافته اند. مک هاگ[49]، هیرون[50] و اتو[51] (2010) نشان داده اند که تکنیکهای شناختی ـ رفتاری نقش مهمی در مدیریت اضطراب و افسردگی و رابطه با اطرافیان بیمار داشته و باعث افزایش رضایت فرد از زندگی میشود.

در تحقیق دیگری نتایج پژوهش زابران[52] (2009) نشان میدهد که مداخلات روانشناختی در بهبود وضعیت روانی اجتماعی بیماران نقش مهمی دارد. اما نتیجه تحقیق (مومنی، مشتاق، پورشهباز، 1392) نشان میدهد که گروه درمانی شناختی رفتاری بر بهبود روابط اجتماعی معتادین به مواد افیونی در مرحله پس آزمون و پیگیری اثربخشی چندانی نداشته است. نتایج پژوهش (شریعتی و همکاران،1392) بیانگر آن است که درمان شناختی ـ رفتاری و درمان مبتنی بر بهبود کیفیت زندگی در مرحله پس آزمون به طور معنی داری نمره خودکارآمدی معتادین به مواد افیونی را افزایش میدهند اما اثربخشی درمان مبتنی بر بهبود کیفیت زندگی بر خودکارآمدی معتادین در مرحله پیگیری بیشتر بود.

 در واقع این رویکرد میتواند روی کارکردهای اجتماعی و روابط میان فردی بیمار با خانواده و جامعه تأثیر مثبت گذارد و عملا شادی و نشاط را دوباره به خانواده ها بازگرداند. نتایج حاصل را میتوان در مراکز ترک اعتیاد به صورت گروهی انجام داد.