یکی از مهم‌ترین و موثرترین دوران زندگی آدمی که در آن شخصیت فرد پایه‌ریزی شده، دوران کودکی ‌است. امروزه کودکان در سنین پایین فقط به مراقبت و توجه جسمانی نیاز ندارند، بلکه این توجه و تربیت باید همه‌ی ابعاد وجودی آن‌ ها شامل رشد اجتماعی، عاطفی، شخصیتی و هوشی را دربر گیرد. در این میان توجه به اختلالات این دوره از اهمیت زیادی برخوردار است. اختلالات دوران کودکی و نوجوانی می توانند تحول اجتماعی کودکان را به تاخیر اندازند و یا حتی مانع از پیشرفت آن شوند. بدیهی است تحول اجتماعی کودکان تحت تأثیر عوامل مختلفی مانند وراثت، محیط، فرهنگ، بازخورد و رفتارهای والدین، روابط با هم نژادها و همسالان، رفتار معلمان و برنامه های آموزشی قرار می گیرد (سایلان¹ ،2010). یکی از اختلالات دوران کودکی، تیک² ها هستند .

     اختلالات تیک، گروهی از اختلالات عصبی- تحولی³ هستند که عموما در دوران کودکی و نوجوانی شروع می شوند و ممکن است در طول زمان ثابت باشند و یا به طور متناوب دچار تشدید و تخفیف شوند. هرچند تیک ها ارادی نیستند اما در برخی افراد برای دوره های زمانی معینی ممکن است سرکوب شوند . طبق تعریف، تیک عبارت از حرکات یا اصوات تکراری، غیر ارادی، ناموزون و ناگهانی است که می تواند گروه های عضلانی مجزایی را شامل شود و اغلب بین 4 تا 6 سالگی نمایان می شود. تیک ها دارای گستره عظیمی هستند، به طوری که از حالت بسیار ضعیف و ملایم تکان دادن و انقباض ناگهانی یا غرغر کردن تا حالت بسیار شدید تکان های ماهیچه ای که زندگی اجتماعی فرد را تحت تاثیر قرار می دهد، شامل می شود. این اختلالات به انواع سندرم تورت⁴، تیک حرکتی یا صوتی مزمن⁵ و تیک گذرا⁶ تقسیم می شوند (وودز⁷، پای سنتین⁸ و والکاپ⁹  ،2007 ؛ رابرتسون¹⁰ و کاوانا¹¹ ،2008).  شیوع اختلالات تیک در کودکان بیش تر از بزرگسالان است. به این ترتیب که از هر 10000 کودک حدود 5 تا 30 نفر و از هر 10000 بزرگسال تنها 1 یا 2 نفر به این اختلالات مبتلا هستند.

   2-1 بیان مسئله

      غالبا تیک ها از کودکی شروع می شوند و به مدت چند سال دوام می یابند. تیک ها هر روز رخ می دهند و در طی زمان ممکن است دچار تشدید و تخفیف شده و موجب درماندگی فرد می شوند. سندرم تورت و تیک های حرکتی دو طبقه از انواع اختلالات تیک هستند با این تفاوت که سندرم تورت شامل تیک های حرکتی متعدد و یک یا چند تیک صوتی است در صورتی که تیک های حرکتی فقط انواع تیک های حرکتی را شامل می شود. تیک ها می توانند ساده مانند پلک زدن، تنش گونه و سرفه زدن و یا پیچیده مانند چرخش سر به طرف راست یا چپ و تکرار مکرر عبارات یا کلمات ناسزا باشد(کارنر، 2005 ؛ به نقل از قنبری هاشم آبادی و فرحبخش، 1389). ویژگی اساسی تیک ها آن است که می شود آنها را به طور ارادی مهار کرد هر چند که این اقدام در کوتاه مدت امکان پذیر می گردد. این توانایی مهار موقتی این شک را ایجاد می کند که تیک ها تا حدی ارادی هستند و این مطلب می تواند باعث افزایش احساس گناه ناشی از این واقعیت شود که چرا بیماران نمی توانند به صورت نامحدود تیک ها را مهار کنند. مثل بسیاری دیگر از حرکات غیرارادی تیک ها می توانند تمرکز روی وظایف آگاهانه و ارادی را که مسیرهای فرونتواستریاتال ¹را فعال می سازند کم کنند( حسینی و فیروزکوهی ،1387).

     تیک ها در اثر فشار و خستگی تشدید می شوند هر چند که این ارتباط بین حوادث پراسترس زندگی و تشدید تیک در یک زمان به نظر نمی رسد که در اکثر موارد به سادگی رخ بدهد. ویژگی دیگر تیک ها خاصیت شکل پذیری² و تلقین پذیری ³ است. تیک های جدید می توانند در یک دوره زمانی کوتاه جایگزین تیک های قبلی بشوند. ممکن است تیک ها در اثر بحث کردن با بیمار ایجاد شوند و یا در جریان مشاهده تیک های دیگران رخ دهند. این شکل پذیری نشان می دهد که تیک ها به نوساناتی که در آستانه فعال سازی مدارهای کنترل کننده اجزاء حرکات کلیشه ای رخ   می دهند مربوط هستند. در برخی مطالعات تخمین زده می شود که 1 تا 3 درصد جمعیت در سنین مدرسه مبتلا به این سندرم باشند. به خاطر ماهیت نوسان دار این اختلال و ناآگاهی از وجود تیک ها شیوع واقعی آن احتمالاً بالاتر است(همان منبع).

     مداخلات رفتاری را می توان به چند صورت بکار گرفت که شامل تقویت منفی بیزاری آور⁹، تقویت مثبت¹⁰، شرطی سازی تقابلی¹¹ و مدیریت وابستگی¹² می باشد. دیگر درمان رفتاری برای اختلالات تیک، وارونه سازی عادت¹³ نام دارد.                                     

    وارونه سازی عادت، پنج مرحله را شامل می شود که عبارتند از : 1) آموزش آگاهی¹، 2 )آموزش تن آرامی²، 3) آموزش پاسخ متضاد³،  4) آموزش ایجاد انگیزه⁴ و 5) آموزش تعمیم دهی⁵ (کارینا⁶ ، جان⁷ ،اینار⁸ و ناوجوت⁹ ،2011).

    استفاده از فنون وارونه سازی عادت در درمان تیک ها و سایر رفتارهای عادتی  به سال 1973 بر می گردد که توسط آزرین¹⁰ و نان¹¹ مطرح شد. درمان باید با آموزش جامع خانواده شروع شود به طوری که کودک مبتلا به سبب رفتارهای تیک تنبیه نشود.

   خانواده و خود افراد مبتلا همچنین باید با سیر تشدید و تخفیف متناوب اختلالات تیک آشنا شوند. آموزش آگاهی درباره تیک ها را می توان اولین و مهمترین مرحله این مداخله درمانی دانست. بعد از اینکه کودکان و نوجوانان از تیک های خود آگاهی بیشتری پیدا کردند پاسخ ها یا حرکات ارادی را شروع می کنند که تیک ها را خنثی کند.

                                            12- Rogers

      مهمترین بخش از درمان اختلالات تیک، بخش آموزشی و درمان های حمایتی است. در صورتی که این بخش از درمان به خوبی انجام شود و کودک یا نوجوان، خانواده و مدرسه همکاری خوبی داشته باشند و شدت بیماری زیاد نباشد، به تنهایی کفایت می کند.

      هدف از آموزش کودک یا نوجوان کمک به وی برای درک و شناخت صحیح اختلال است.لازم است علت تیک ها، ماهیت و سیر آنها به شکلی قابل فهم برای افراد مبتلا توضیح داده شود. اغلب کودکان و نوجوانان با دانستن اینکه تیک ها تشخیص معینی دارد احساس راحتی می کنند. مرحله بعد کنار آمدن با تیک ها و پذیرفتن آنهاست که اغلب نیاز به زمان خواهد داشت. لازم است کودک یا نوجوان به این باور برسد که با وجود تیک ها می تواند به زندگی روزمره خود ادامه دهد، به طوری که تیک ها حداقل تاثیر منفی را روی عملکرد تحصیلی و روابط اجتماعی بگذارند. درمانهای آموزشی برای کودک و نوجوان شامل آموزش مهارتهای اجتماعی و روش هایی برای تقویت اعتماد به نفس می شود.      همچنین آموزش مهارت های مدیریت استرس به فرد مبتلا و خانواده او می تواند گامی مهم برای کم کردن اثرات منفی ناشی از بیماری و نیز کاهش علائم اختلال محسوب می شود (کوشا، 1388).

     واورنه سازی عادت یکی از انواع درمان رفتاری است که با جدیت بررسی شده و موفقیت قابل قبولی نیز نشان داده است. در چندین مطالعه موردی با کودکان و بزرگسالان بین 75 تا 100 درصد موفقیت در کاهش فراوانی تیک گزارش شده است که در پیگیرهای به عمل آمده ثابت مانده است. اعتبار این روش درمانی در موقعیت ها ی مدرسه نیز مورد بررسی قرار گرفته است. همچنین نشان داده شده که روش فوق از آنجایی که به فرد قدرت و قابلیت کنترل می دهد می تواند باعث افزایش عزت نفس شود. استفاده از فنون وراونه سازی عادت در درمان اختلالات تیک اخیرا نیز توسط پژوهشهایی مورد تایید قرار گرفته است(کار¹ و چونگ²، 2005؛کوک³ و بلاچر⁴، 2007؛ فلدمن⁵، استورچ⁶ و مورفی⁷، 2011 ؛ ماتهوو⁸، مایکل⁹ و داگلاس¹⁰ ،2014).این پژوهش قصد دارد معلوم کند که آیا آموزش فنون وارونه سازی عادت برای کودکانی که مبتلا به سندرم تورت و تیک های حرکتی هستند موثر است یا خیر .

• 3-1 اهمیت و ضرورت پژوهش

       اختلالات دوران کودکی و نوجوانی می توانند تحول اجتماعی کودکان را به تاخیر اندازند و یا حتی مانع از پیشرفت آن شوند. بدیهی است تحول اجتماعی کودکان تحت تأثیر عوامل مختلف مانند وراثت، محیط، فرهنگ، بازخورد و رفتارهای والدین، روابط با هم نژادها و همسالان، رفتار معلمان و برنامه های آموزشی قرار می گیرد (سایلان،2010).

     تحقیقات نشان داده است  که تیک ها می توانند بر کیفیت زندگی سالم در سراسر عمر اثر بگذارند (حسن¹ و کاوانا ،2012) و نیازمند مداخله درمانی فعال هستند (ادی²، رایزو³ و گلیسانو⁴ ،2011).

    از سوی دیگر همایندی اختلالات فوق با اختلالهایی از قبیل نقص توجه-بیش فعالی⁵ و وسواس فکری – عملی⁶(خلیفا⁷ و ون نورینگ⁸ ،2003و2006؛ فرااو⁹ ،د الوارنجا¹⁰، هونی¹¹، د ماتیز¹²، د روساریو¹³ و همکاران،2013 ؛ روتنبرگر¹⁴ و روسنر¹⁵ ،2013) بر اهمیت داشتن درمان آنها می افزاید.

    تظاهرات تیک به طور عمده در حوزه رفتار کودک و نوجوان آشکار می شوند. والدین در رویارویی اولیه با این رفتارها، به شکل های مختلف برخورد می کنند. برای مثال ممکن است چشمک زدن کودک را به بازیهای رایانه ای یا تلویزیون ربط دهند یا کودک را نزد چشم پزشک ببرند یا کودک را به علت حرکات بینی، سرفه یا صاف کردن گلو نزد پزشک متخصص حساسیت ببرند. تعداد والدینی که کودکان را به دلیل حرکات نامناسب و صداهای نابهجار مورد تنبیه قرار می دهند کم نیست. والدین زمانی که اطرافیان به فرزندشان خیره می شوند یا در خصوص این رفتارها با تعجب، تمسخر و یا تحقیر برخورد می کنند، فشار زیادی را متحمل می شوند، به خصوص زمانی که تیک ها شدت و ضعف پیدا می کنند و یا در مواقعی ناپدید می شوند، این تصور غلط که کودک قادر به کنترل آنهاست تقویت می شود و باعث بکار بردن روش های تنبیهی بیش تر از سوی آنان می شود(کوشا، 1388).

      بر این اساس، اختلالات تیک به یک مشکل خانوادگی تبدیل می شود و تمام اعضای خانواده را تحت تاثیر قرار می دهد. احساس گناه، خجالت، نا امیدی، خشم، حقارت و طرد در کودکان و نوجوانان مبتلا و خانواده های آنها بسیار شایع می باشد. به این ترتیب اهمیت اختلالات تیک دارای جنبه های مختلفی است. اول اینکه در برخی از انواع اختلالات تیک بیماری سیر مزمن دارد و مانند هر بیماری مزمن دیگری تاثیرات زیادی بر زندگی فرد مبتلا و خانواده وی می گذارد. دوم اینکه، به دلیل عدم شناخت کافی نسبت به اختلال در جامعه، در اغلب نمونه ها روند تشخیص طول می کشد و باعث بروز انواع احساسات ناتوان کننده در فرد مبتلا و خانواده وی می شود. بر اساس تحقیقات موجود، چگونگی وضعیت اجتماعی و اقتصادی بر میزان شیوع اختلالات تیک تاثیری ندارد، اما برخی تحقیقات موید شایع تر بودن این اختلالات در نژادهای سفید و آسیایی هستند. از آنجا که ایران در قاره آسیا قرار دارد و ازدواج های فامیلی در بسیاری از مناطق آن رایج است، و با توجه به این نکته که مهم ترین علت اختلالات تیک عوامل وراثتی و ژنتیکی می باشد، شیوع این اختلالات در ایران به طور نسبی زیاد است ولی آمار معتبری که میزان دقیق آن را مشخص کند در دسترس نیست (همان منبع).

     کودکان مبتلا به این اختلالات اگر مورد بی توجهی قرار گیرند، در ادامه زندگی ممکن است در رشد هیجانی ،تعاملات اجتماعی و روند تحصیلی دچار مشکل شوند. کودکان مبتلا به تیک ، احتمالا مشکلات توجه ، تمرکز و یادگیری داشته و رفتارهای تکانشی ، وسواسی و اجباری نیز در آنها مشاهده می شود. گاهی ممکن است کودکان مبتلا به اختلال تورت ، کلمات رکیکی را به کار برده و به دیگران توهین کنند و یا حرکات و شکلهای زننده ای از خود نشان دهند ، لذا انجام اقدامات درمانی مناسب می تواند به این کودکان کمک کند تا تعامل مناسبی با محیط خود داشته باشند. از میان مداخلات رفتاری که برای تیک ها به کار می روند فنون وارونه سازی عادت کاربرد بیشتری دارند. لذا طرح یک مداخله درمانی که بتواند باعث بهبود این اختلالات شود بیش از پیش اهمیت خود را نشان می دهد. با توجه به تعداد محدود پژوهش های انجام شده در این زمینه در مطالعات داخلی و نیز نتایج متناقض برخی تحقیقات خارجی مبنی بر موثر بودن و یا نبودن درمانهای موجود برای این گروه از اختلالات (کارینا، جان، اینار و ناوجوت، 2011)، امید است پژوهش حاضر بتواند تا حدی به این نتایج جهت داده و میزان اثربخشی این نوع از مداخلات را مشخص کند .

     به دلیل به کارگیری همزمان این فنون درمانی برای دو نوع از اختلات تیک که شامل سندرم تورت و تیک های حرکتی می باشد و بدیع بودن آن ، علاوه بر افزایش دانش موجود درباره اختلالات تیک و کمک به تعمیم دهی نتایج مشابه ، می توان نتایج کاربردی آن را در مراکز آموزشی چون مدارس و نیز در محیط خانوادگی به کار برد تا کودکان و اطرافیان آنها بتوانند از نتایج این مداخلات درمانی بهره مند شوند. اگر چه بر روی روش های درمانی تیک پژوهش هایی صورت گرفته است، اما تا کنون پژوهشی مبنی بر اثربخشی وارونه سازی عادت بر روی سه متغیر شدت، پیچیدگی و تداخل سندرم تورت و تیک های حرکتی انجام نشده است. لذا بدیع و تازه بودن این پژوهش به خوبی اهمیت و ضرورت آن را توجیه می کند.