• بیان مسئله

مولتیپل اسکلروز (MS) یک بیماری مزمن دمیلیناسیون[2] سیستم اعصاب مرکزی و غیر قابل علاج است که عوارض و مشکلات فراوانی برای بیماران مبتلا ایجاد نموده و آن­ها را به سوی ناتوانی حرکتی سوق می­دهد. (2،5و58).  MSاز یک کلمه یونانی اسکلروزیس[3] به معنی سخت­شدن استحکام گرفته شده است، در جایی که بافت زخم جایگزین میلین متلاشی شده می­ شود، منجر به ماده­ سفیدی در مغز و طناب نخاعی به ضخامت 1 سانتی متر می­ شود (192و197). بیماری MS با توجه به نوع و شدت آن می ­تواند جنبه­ های بسیاری از زندگی افراد از قبیل ارتباط بین فردی، عملکرد شغلی، باورهای معنوی و شیوه معاشرت را متاثر سازد (5و49). علائم MS نامشخص است و همان­طور که بیان شد میلین سیستم اعصاب مرکزی (مغز و نخاع) را تخریب می­ کند و به دنبال آن به تدریج بخشی از عضلات بدن توانایی خود را از دست می­ دهند (2،4و193). اختلال راه رفتن در افراد مبتلا به MS با بهره گرفتن از عملکرد فیزیکی و اندازه ­گیری­های متعدد حرکتی بالینی ثبت شده است. علائم مشاهده شده در MS ممکن است به راه رفتن غیر عادی یا بی­حرکتی منجر شود و اثرات منفی بر فعالیت بدنی داشته باشد (156).

با توجه به اینکه مبتلایان به MS حتی با سطح پایین بیماری، معمولا یک زندگی کم­تحرک را پیش می­گیرند (179)، این کم­تحرکی می ­تواند باعث افزایش بیماری­های ثانویه مثل دیابت، استئوپروز و بیماری شریان کرونری در این افراد ­شود (104و174)؛ چراکه، بیماری شریان کرونری در اثر افزایش تری­گلیسریدها، کلسترول و کلسترول لیپوپروتئین کم چگال خون حاصل از کم­تحرکی رخ می­دهد (102)؛ پس، می­توان انتظار داشت که سطح پایین آمادگی قلبی- عروقی به کاهش کیفیت زندگی و کاهش توان هوازی و در نهایت افزایش خستگی و بد خوابی در افراد مبتلا به MS منجر شود (17، 102و156).

کم تحرکی یکی از عوامل خطرزای بیماری شریان کرونری است. بیماری کرونری قلب، بیماری است که در آن دیواره شریان­هایی که عضلات قلب را خون­رسانی می­ کنند، ضخیم می­شوند. این ضخیم شدگی که به علت تشکیل ضایعات در دیواره عروق ایجاد می­ شود، آترواسکلروز[4] نامیده می­ شود؛ به این ضایعات جدار عروق، پلاک[5] گفته می­ شود. آترواسکلروز می ­تواند خون­رسانی به عضله قلب (میوکارد) را محدود کند (6). علاوه براین، در کنار عوامل شناخته شده­ای مانند سیگار، سن، جنس، پرفشارخونی، چاقی، افزایش کلسترول، تری­گلیسرید و غیره عدم تحرک و نداشتن فعالیت بدنی مناسب نیز از عوامل خطر قابل کنترل بیماری­های عروق کرونری است که سال­هاست توجه فیزیولوژیست­ها، پزشکان و متخصصین قلب را به خود جلب کرده است. از طرفی، توانایی فرد در اجرای فعالیت­های ورزشی به کارایی و عملکرد دستگاه­های مختلف بدن از جمله دستگاه قلبی – عروقی بستگی دارد. بنابراین، با تمرینات ورزشی منظم و طولانی مدت، قلب دستخوش تغییراتی می­ شود. چنین تغییراتی را پدیده سازگاری قلب در پاسخ به تمرینات ورزشی یا تغییرات فیزیولوژیک می­نامند (72).

در گذشته پزشکان به بیماران خود توصیه می­کردند که از انجام تمرینات ورزشی خودداری کنند آن­ها بر این عقیده بودند که خستگی و افزایش دمای بدن از عوارض این تمرینات است که به بدتر شدن بیماران مبتلا به MS خواهد شد (126و152). اخیرا مطالعات زیادی نشان دادند که تمرینات ورزشی به صورت صحیح و یا دیگر تکنیک­های توانبخشی می­توانند در بهبود این بیماران موثر باشد. اگرچه ورزش نمی­ تواند روند از بین رفتن میلین را متوقف یا آن را بازسازی کند؛ اما، با روش­های دیگر فرد مبتلا به MS را حمایت و به آن­ها کمک می­ کند (6و100). از آنجا که توانایی حرکتی این افراد پایین است و زود خسته می­شوند، خستگی یکی از علل تشدید بیماری محسوب می­ شود و به کاهش توانایی حرکتی و حسی می­انجامد (66و196).

تا به امروز هیچ درمان قطعی برای MS وجود نداشته است و شواهد کمی وجود دارد که راه حل­های دارویی بتوانند به ضعف عضلانی و مشکلات راه رفتن که به طور معمول توسط این افراد تجربه شده ­اند، کمک کند. با وجود این، تحقیقات نشان دادند که فعالیت بدنی از جمله تمرین هوازی باعث کاهش بیماری شریان کرونری افراد مبتلا به MS و جلوگیری از عواقب این بیماری می­ شود. همچنین، پژوهشگران نشان داده­­اند که یک ارتباط مستقیم و اولیه بین قدرت عضلانی و عملکرد بسیاری از فعالیت­های روزمره مثل پیاده­روی در افراد مبتلا به  MS وجود دارد (46و63). بدون شک عادت به تمرینات بدنی مناسب و سطح آمادگی جسمانی بالا می ­تواند عامل مهمی در پیشگیری و کاهش شدت امراض مختلف بین مردم مخصوصا بیمارانی همانند بیماران مبتلا به MS که بیشتر به کم­تحرکی روی می­آورند و باعث مبتلا به بیماری­های ثانویه­ای مانند بیماری شریان کرونری می­ شود، باشد (100).

به طور کلی، مطالعات مختلف اثرگذاری فعالیت بدنی را به شکل تمرینات هوازی بر برخی از فاکتورها مانند کیفیت زندگی، خستگی، تعادل و EDSS[7] نشان داده­اند. همچنین، با توجه به خطر شریان کرونری و سایر اختلالات سیستم قلب و عروق هدف پژوهش حاضر این است که نشان دهد آیا تمرین هوازی بر برخی از عوامل خطرزای بیماری شریان کرونری در بیماران MS تاثیر دارد؟

• ضرورت و اهمیت پژوهش

MS یکی از شایع­ترین اختلالات عصبی است که متاسفانه تعداد زیادی از مردم جهان بدان مبتلا هستند و روز به روز بر تعداد مبتلایان افزوده می­ شود؛ به طوری­که، این بیماری در حدود 5/3 میلیون نفر را در سطح دنیا گرفتار نموده است. بالاترین میزان شیوع شناخته شده این بیماری، بیش از 250 مورد در هر 100 هزار نفر در جزایر اورکنی، در شمال اسکاتلند می­باشد (3و37). در حدود 300 هزار نفر در امریکا بدان مبتلا هستند و بیشترین میزان بروز آن در افراد جوان می­باشد (5). رئیس انجمن متخصصین مغز و اعصاب ایران، از وجود 50 هزار مبتلا به MS در کشور خبر دادند و ایران را از جمله کشورهایی اعلام کردند که شیوع بالایی از این بیماری را دارد. هم اکنون در کشور ایران 9/52 نفر در هر 100 هزار نفر مبتلا به MS هستند. در کل حدود 15 تا 30 نفر از هر 100 هزار نفر در ایران گزارش شده است (3 و37). به طوری­که، در شهرستان سنندج 614 نفر به بیماری MS مبتلا هستند که 416 نفر زن و 198 نفر مرد به این بیماری مبتلا هستند. این بیماری اغلب در سنین جوانی آشکار می­ شود که بیش از 85 درصد از این بیماران از مشکلات راه رفتن رنج می­برند (59و193). شروع بیماری در سنین 15 تا 40 سالگی و اوج آن در سنین 20 تا 30 سالگی است و به ندرت قبل از 10 سالگی و بعد از 60 سالگی دیده می­ شود. MS در زنان شایع­تر از مردان می­باشد به طوری که در زنان 3/1 تا 4/1 برابر مردان است (4و150).

از آنجایی که مصرف داروهای مختلف، همواره با عوارض جانبی همراه است و امروزه در نظام پزشکی جهانی تلاش­ها بیشتر در جهت پیشگیری و درمان بیماری­ها بدون استفاده از دارو می­باشد؛ اگرچه، دارو می ­تواند تعداد و شدت عود بیماری را کاهش دهد به نظر می­رسد شرکت در یک برنامه منظم و مدون ورزشی بتواند سهم عمده­ای در کاهش عوارض بیماری MS، بهبود سلامتی روانی و هم­چنین بهبود کیفیت زندگی بیماران داشته باشد (44و119). با افزایش تمرینات هوازی از بیماری­های ثانویه­ای مانند بیماری شریان کرونری که در اثر رسوب چربی­های داخل رگ­های خونی و سختی این رگ­ها به علت بی تحرکی این بیماران به وجود می­آید، کاسته می­ شود و افزایش عملکرد قلبی- عروقی را به همراه دارد و ممکن است تاثیر مستقیمی بر کیفیت زندگی این بیماران داشته باشد (104و134)؛ چراکه، نشان داده شده که ظرفیت هوازی در افراد مبتلا به MS کاهش یافته و دیگر پارامتر­های قلبی عروقی مثل ضربان قلب استراحت و فشار خون دیاستولیک در افراد مبتلا به MS بالا رفته است. انواع تمرینات می ­تواند شامل ارگومتر دستی، پایی، راه رفتن روی تردمیل، تمرینات مقاومتی، تمرینات ورزشی وابسته به آب جایی که وزن بدن حمایت می­ شود که به تعادل و ضعف انتشاری کمک می­ کند.

• اهداف پژوهش

1-4-1- هدف کلی

اثر تمرینات هوازی بر برخی از عوامل خطرزای بیماری شریان کرونری در بیماران مبتلا به MS متوسط.

1-4-2- 

اهداف اختصاصی

1-4-2-1- اثر تمرینات هوازی بر فشار خون دیاستولیک و سیستولیک در بیماران مبتلا به MS.

1-4-2-2- اثر تمرینات هوازی بر برخی از عوامل خطرزای بیماری شریان کرونری در بیماران مبتلا به MS.

1-4-2-3- اثر تمرینات هوازی بر برخی از شاخص ­های عملکردی در بیماران مبتلا به MS.

1-4-2-4- اثر تمرینات هوازی بر درصد چربی بدن در بیماران مبتلا به MS.

1-4-2-5- اثر تمرینات هوازی بر شاخص هزینه فیزیولوژیکی در بیماران مبتلا به MS.

1-5-  فرضیه ­های پژوهش

1-5-1- تمرینات هوازی بر فشار خون دیاستولیک و سیستولیک بیماران مبتلا به MS تاثیر دارد.

1-5-2- تمرینات هوازی بر برخی از عوامل خطرزای بیماری شریان کرونری بیماران مبتلا به MS تاثیر دارد.

1-5-3- تمرینات هوازی بر برخی از شاخص ­های عملکردی بیماران مبتلا به MS تاثیر دارد.

1-5-4- تمرینات هوازی بر درصد چربی بدن بیماران مبتلا به MS تاثیر دارد.

1-5-5- تمرینات هوازی بر شاخص هزینه فیزیولوژیکی بیماران مبتلا به MS تاثیر دارد.

• متغیر­های پژوهش

1-6-1 متغیر­های مستقل

1-6-1-1- تمرین هوازی

1-6-2- متغیرهای وابسته

1-6-2-1- فشار خون دیاستولیک و سیستولیک بیماران مبتلا به  .MS

1-6-2-2- برخی از عوامل خطرزای بیماری شریان کرونری بیماران مبتلا به . MS

1-6-2-2-1- تری­گلیسرید، کلسترول تام، LDL و HDL بیماران مبتلا به MS..

1-6-2-3- برخی از شاخص ­های عملکردی بیماران مبتلا به  .MS

1-6-2-3-1- استقامت راه رفتن، سرعت راه رفتن، تعادل و حداکثر اکسیژن مصرفی بیماران مبتلا به  .MS

1-6-2-4- درصد چربی بدن بیماران مبتلا به  .MS

1-6-2-5- شاخص هزینه فیزیولوژیک بیماران مبتلا به  .MS

1-6-3- محدودیت­های پژوهش

1-6-3-1- محدودیت­های قابل کنترل

1-6-3-1-1- همه آزمودنی­ها زن بودند.

1-6-3-1-2- آزمودنی­ها در یک دامنه سنی مشخص (20 تا 45 سال) قرار گرفته­ بودند.

1-6-3-1-3- همه آزمودنی­ها از نظر4 EDSS<  در یک دامنه یکسان قرار گرفته­ بودند.

1-6-3-1-4- همه آزمودنی­ها داروی مشابه و در یک وقت و مقدار مشابهی استفاده می­کردند.

1-6-3-1-5- شرایط فیزیکی آزمون مانند دما و غیره کنترل شد.

1-6-3-1-6- برنامه تمرینی آزمودنی­ها در یک ساعت مشخص و در یک روز برگزار شد.

1-6-3-1-7- در این پژوهش وسایل و ابزار اندازه ­گیری یکسان برای همه آزمودنی­ها به کار رفت.

1-6-3-2-محدودیت­های غیر­قابل کنترل

1-6-3-2-1- کنترل شرایط روحی و حالت روانی آزمودنی­ها.

1-6-3-2-2- دسترسی کامل به آزمودنی­ها.

1-6-3-2-3- تغذیه آزمودنی­ها.

1-6-3-2-4- فعالیت بدنی آزمودنی­ها در هر دو گروه غیر از ورزش تحت نظر محقق.

• تعریف واژه ­ها و اصطلاحات

1-7-1- ظرفیت­های عملکردی[8]: قابلیت فرد در حفظ تعادل و تحرک در انجام فعالیت­های روزانه که شامل فعالیت­های مانند راه رفتن، بالا و پایین رفتن از پله، ایستادن و نشستن می­باشد (100).

1-7-4- ورزش (تمرین) استقامتی(هوازی)[9]: گروه­ های بزرگی از عضلات را طی فعالیت­های دینامیک درگیر می­ کند و باعث افزایش قابل توجه ضربان قلب و مصرف انرژی می­ شود (100).

1-7-5- بیماری مولتیپل اسکلروز[10]: یک بیماری مزمن و پیشرونده سیستم عصبی مرکزی است؛ که، به میلین اعصاب مغز و نخاع آسیب رسانده و اسکار[11]های ایجاد شده در این مکان­ها منجر به کندی عبور پیام­های عصبی می­ شود (2، 4و5).

1-7-6- عوامل خطرزای بیماری شریان کرونری: به عواملی که موجب ایجاد و پیشرفت روند بیماری کرونر قلب می­شوند، عوامل خطرزا اطلاق می­ شود (7).

1-7-7- تری­گلیسیرید (TG )[12]: شکل ذخیره شده چربی در بدن انسان که هر ملکول آن از سه ملکول اسید چرب و یک ملکول گلیسرول تشکیل شده است. در حالت ناشتا تری­گلیسیریدهای ذخیره شده در بافت­های عضلانی و چربی تجزیه شده و اسیدهای چرب حاصل برای استفاده به بافت­های مختلف منتقل می‌شوند (147).

1-7-8- کلسترول تام[13]: کلسترول ماده­ای دارای ساختمان استروئیدی و از مشتقات چربی است که هم در بدن توسط کبد ساخته می‌شود و هم در غذاهایی که منابع حیوانی دارد یافت می‌شود. کل کلسترول موجود در گردش خون را کلسترول تام می‌نامند که مقدار آن در فرد سالم و بالغ 5/1 تا 8/2 گرم در لیتر است (7).

1-7-9- کلسترول لیپوپروتئین کم­چگال (C– LDL)[14]: نوعی از لیپوپروتئین­های پلاسمایی که حاوی تری گلیسیرید کم، کلسترول زیاد و مقادیر متوسطی از پروتئین و فسفو لیپید است (7).

1-7-10- کلسترول لیپوپروتئین پرچگال (C–HDL)[15]: نوعی از لیپوپروتئین های پلاسمایی که حاوی پروتئین زیاد، تری­گلیسیرید کم، مقادیر متوسط فسفو لیپید و مقادیر نسبتاَ کم کلسترول است (7).

1-7-13- فشارخون سیستولی (SBP)[16]: بالاترین فشار تولید شده طی دوره قلبی که هنگام انقباض بطنی به وجود می ­آید (26).

1-7-14- فشارخون دیاستولی(DBP) [17]: پایین­ترین فشاری است که قبل از انقباض بعدی بطنی ایجاد می­ شود (26).

1-7-15- مقیاس وضعیت ناتوانی توسعه یافته کورتزکه[18] (EDSS): روشی مفید برای اندازه ­گیری ناتوانی نورولوژیک در بیماران مبتلا به MS است که با توجه به درجه ناتوانایی و علایم این بیماری در افراد مبتلا به کمک پزشک متخصص مشخص می­ شود.

1-7-16- بیماری شریان کرونری[19]: مسدود شدن شریان کرونری قلب در اثر تجمع مواد زاید مانند چربی بد خون، تری­گلیسریدها و (C– LDL).

[